Терапевтические отношения в схема-терапии

В этой статье мы подробнее поговорим о терапевтических отношениях в схема-терапии, их роли и значении. В качестве основы рассмотрим такой вид взаимодействия как ограниченное замещающее родительство и его разновидности

Содержание

1. Формирование терапевтических отношений с клиентом
2. Ограниченное замещающее родительство

• Забота о ребенке
• Задание направления
• Эмпатическая конфронтация
• Постановка пределов
• Ролевые игры и обмен ролями
• Имагинативная рескрипция

3. Схемы терапевта
4. Саморазоблачение
5. Когнитивные техники и терапевтические отношения
6. Поведенческие техники и терапевтические отношения
7. В заключение

Формирование терапевтических отношений с клиентом

Формирование безопасных, доверительных отношений потребует от терапевта немало времени, сил и терпения, поскольку большинство клиентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) имеют долгую историю отношений, в которых имели место пренебрежение, насилие и эксплуатация. К большому сожалению, какие-то из этих негативных экспириенсов бывают связаны с терапевтами или другими медицинскими работниками. Поэтому терапевтам приходится тратить много времени и сил на выработку безопасных, доверительных терапевтических отношений со своими клиентами. Кроме того, многим клиентам приходилось иметь дело с терапевтами, которые хоть и не вели себя оскорбительно по отношению к клиентам, в конечном счете, так не смогли наладить безопасных и доверительных отношений с ними, что приводило к преждевременному прекращению терапии.

Для терапевта важно запастись терпением, а также заручиться поддержкой со стороны своих коллег; хорошо, если такую поддержку будет оказывать ему группа супервизии, состоящая из квалифицированных специалистов. В сравнении с другими формами психотерапии, такой вид лечения требует значительного времени и участия со стороны терапевта. Терапевт должен, с одной стороны, проявлять необычное участие в судьбе своих клиентов, в то же время, сохраняя способность устанавливать свои собственные границы и не нарушая при этом границы своих клиентов (и даже защищая эти границы). Следовательно, терапевт должен хорошо знать свои собственные (дисфункциональные) схемы и копинг-стили и должен уметь совладать с ними здоровым способом. В следующих параграфах мы иллюстрируем важные элементы терапевтических отношений между ПРЛ-клиентом и терапевтом.

Ограниченное замещающее родительство

Ограниченное замещающее родительство может рассматриваться как форма ограниченного родительства, при которой поведение терапевта создает основу для терапевтического процесса. Другими словами, терапевт вступает в эти отношения, как если бы он был родителем клиента. Тут важно сделать акцент на “как если бы”. Задача терапевта в такой терапии заключается не в том, чтобы стать родителем, а в том, чтобы попытаться смоделировать “правильные” родительские поступки и реакции.

Терапевт приступает к терапии, понимая, что он готов посвятить два года (а если понадобится, то и больше) своей жизни работе с этим клиентом. Временами терапевту, возможно, придется посвящать лечению клиента дополнительное время (например, когда у клиента наступит кризис). Работая с ПРЛ-клиентами, терапевт должен всегда оставаться доступным для них. Если терапевт способен сам помочь клиенту в период кризиса, то такая помощь не только позволит своевременно облегчить течение кризиса, но и упрочит отношения между клиентом и терапевтом. Мы уже не рекомендуем предоставлять клиенту возможность обращаться к терапевту по телефону в несессионное время, когда он почувствует потребность в этом, поскольку, как показывают результаты исследований, такая возможность не оказывает существенного влияния на процесс и исход лечения.

Неплохой альтернативой является обращение к терапевту по электронной почте, поскольку клиенты, составляя свои послания, в которых они делятся с терапевтом своими проблемами, зачастую чувствуют свою связь с терапевтом, что очень важно для клиента. Разумеется, клиент не может рассчитывать на то, что терапевт будет поминутно и круглосуточно проверять свою входящую электронную почту. Это обязательно нужно разъяснить ему, как и то, что в момент кризиса, когда клиент нуждается в профессиональном вмешательстве, терапевт может оказаться недоступен (например, по причине своего отсутствия в офисе) для клиента, которому в таком случае придется обратиться, например, в кризисный центр.

По завершении своей терапии Нора заявила, что сам по себе факт того, что у нее есть возможность связаться со своим терапевтом в случае кризиса, очень важен для нее. Это давало ей ощущение, что о ней помнят и заботятся. В течение своего двухгодичного курса терапии Нора десять раз звонила своему терапевту в рабочее время, причем восемь из этих десяти случаев пришлись на первый год терапии. Сообщая клиенту телефонный номер, которым он может воспользоваться в момент кризиса или когда у клиента возникает острое желание покончить жизнь самоубийством, терапевт вовсе не предоставляет клиенту круглосуточное обслуживание.

Терапевт может сообщить клиенту, например, адрес электронной почты, посредством которого клиент может обратиться к терапевту, отправив сообщение с описанием серьезности своей ситуации. В этом случае терапевт, с одной стороны, может быть временно недоступен (например, он может находиться в кинотеатре или на концерте, может спать или находиться за городом на отдыхе), но с другой стороны, пользование электронной почтой создает у клиента очень важное для него ощущение постоянной связи с терапевтом. Для многих клиентов бывает достаточно услышать голосовое сообщение от терапевта, полученное посредством какого-либо мессенджера, чтобы убедиться в том, что в любой кризисной ситуации терапевт готов оказать ему посильную помощь. Если же у клиента случился острый кризис, требующий немедленного вмешательства, но терапевт недоступен, клиент может следовать протоколу, обсуждавшемуся в ходе первых сессий. В этом случае клиенту придется обратиться к любому специалисту, способному оказать квалифицированную неотложную помощь, например к терапевту общей практики или в кризисный центр.

Ограниченное замещающее родительство предполагает, что терапевт проявляет родительскую заботу об упущенных компонентах прошлой жизни клиента. Терапевт задает направление, когда клиент оказывается неспособен решить ту или иную проблему, и в случае необходимости ставит пределы. Вместе с клиентом терапевт работает над развитием и совершенствованием его способностей и побуждает клиента вырабатывать в себе автономность и ответственность.

На последней фазе терапии, когда клиент должен стать более автономным, роль терапевта меняется: из родителя маленького ребенка он превращается в родителя подростка. Меняется и позиция терапевта: от заботливого удовлетворения потребностей клиента он переходит к исполнению функций наставника. В роли наставника он все больше и больше побуждает клиента находить свои собственные решения и культивировать в себе режим здорового взрослого.

Со временем клиент интернализует роль, которую исполняет терапевт, выстраивая у себя более здоровые схемы и укрепляя режим здорового взрослого, что в свою очередь поможет ему выстроить свою новую жизнь. Далее описываются разные элементы, задействованные в ограниченном замещающем родительстве.

Забота о ребенке

Имея дело с ПРЛ-клиентом, терапевт должен уметь предложить ему такой уровень заботы и внимания к его потребностям, который заметно превышал бы некий “средний” уровень. Хороший уход означает связь с экспириенсом клиента. Это также означает, что терапевт общается с клиентом в теплой, успокаивающей манере. Если клиент пребывает в режиме уязвимого ребенка, терапевт должен понимать, что на эмоциональном уровне этот клиент остается ребенком. Этот клиент переполнен эмоциями, которые коренятся в экспириенсах из его прошлого. Терапевт должен представить, что он сказал бы, если бы на самом деле ему пришлось общаться с ребенком, паникующим или опечаленным. От вас не требуется немедленно предлагать готовые практические решения, но очень важно, чтобы вы признавали чувства и экспириенс клиента. Если клиент успокоился, вы можете попытаться установить связь с его прошлыми экспириенсами и, если необходимо, поразмышлять о более практических вещах.

Терапевт должен быть готов к продолжению такого ухода в течение длительного периода времени. Как и в случае любых отношений между родителем и ребенком, это не всегда будет легко или приятно как для клиента, так и для терапевта. Зачастую это усугубляется ожиданиями клиента. Поскольку в детстве его базовые потребности не удовлетворялись, у ПРЛ-клиента проявляются завышенные ожидания в отношении своего терапевта. Поэтому у терапевта должны быть четкие представления относительно того, что он будет и чего он не будет делать для клиента; эти границы он должен изложить ясно и недвусмысленно (см. “Постановка пределов”). Манера, в которой это делается, зависит от конкретного терапевта и является регулярным предметом анализа и обсуждения со стороны членов группы супервизии. Терапевты, у которых есть эта превышающая средний уровень готовность прилагать дополнительные усилия, занимаясь столь требовательным видом терапии, как этот, часто бывают склонны нарушать свои собственные ограничения (или позволять нарушать свои пределы) задолго до постановки пределов. В такие моменты возникает повышенный риск выгорания или совершения поступков, нарушающих границы допустимого, например, вступать с клиентом в нетерапевтические отношения. Терапевт всегда должен быть настороже и отдавать себе отчет в том, что это чрезвычайно травмирует и без того сильно травмированного клиента, поскольку повторяет паттерн покидания и плохого обращения.

Когда терапевт приходит к заключению, что он либо не может, либо не желает сделать что-то для клиента, он должен сообщить об этом клиенту в доверительной манере, а не прикрываться правилами или нормами организации, в которой он работает (см. ниже подраздел “Эмпатическая конфронтация”). Фрустрации, которые возникают таким образом в ходе терапии, являются обычной частью терапевтического процесса точно так же, как фрустрации являются обычной частью процесса воспитания детей. Терапевт может помогать клиенту справляться с этими фрустрациями должным образом (см. “Методы лечения для сердитого ребенка”, “Методы лечения недисциплинированного/ импульсивного ребенка”).

Задание направления

Точно так же, как родитель дает советы и наставления своим детям, терапевт дает советы и высказывает свои мнения, чтобы стимулировать здоровое развитие клиента. Он также вмешивается, когда ему кажется, что поведение клиента может причинить вред. Это может происходить, когда клиент совершает поступки, препятствующие терапии (например, пропускает много сессий), или когда клиент отказывается обсуждать релевантные темы во время сессий. Терапевт может указать клиенту на эти поступки и помочь увязать их с режимами схем, которые обусловливают эти поступки. Кроме того, он может попытаться мотивировать клиента к тому, чтобы он избегал таких поступков.

Терапевт также должен указывать клиенту на его неправильные поступки, совершаемые в несессионное время, в противном случае возникает риск, что эти поступки будут препятствовать достижению позитивных перемен во время сессий. Примерами таких неправильных поступков являются употребление наркотиков, нездоровое или нерегулярное питание или продолжение общения с абьюзивными друзьями/партнерами. Терапевт должен отдавать себе отчет в том, что его советы не приведут к немедленным переменам в поведении клиента. Тем не менее, он должен продолжать объяснять клиенту, как он может организовать свою жизнь, чтобы его потребности удовлетворялись наилучшим образом.

Если клиент совершает поступки, угрожающие его собственной жизни или жизни других людей, терапевт должен обратить на это внимание в первую очередь. Терапевт объясняет, какой режим приводит к такому поведению и как клиент может пресечь это. Если необходимо он может помочь клиенту придумать альтернативные варианты поведения. Если эти действия не приводят к приемлемому ослаблению такого поведения, терапевт может вернуться к постановке пределов. После того как неправильное поведение будет выявлено и прекращено, терапевту следует продолжать расспрашивать клиента об этом неправильном поведении (например, “Как ваши дела? Удается ли вам воздерживаться от употребления наркотиков?”) до тех пор, пока он не будет полностью уверен, что соответствующую проблему удалось решить.

Когда у клиента возникли проблемы в его отношениях с другими людьми, терапевту следует сначала попытаться составить представление об этих “других людях”. Например, он может попросить клиента прийти на следующую сессию вместе с этим человеком. Если клиент не желает вовлекать своего партнера в терапию или его партнер не желает участвовать в терапии, терапевт должен уважать этот выбор и полагаться на информацию, полученную от клиента, чтобы составить собственное представление об этом партнере и ситуации в целом. Если терапевт полагает, что этот партнер оказывает на клиента положительное влияние, он может помочь решить проблемы их взаимоотношений и расширить их познания о ПРЛ.

Информируя партнера клиента о ПРЛ, терапевт может помочь ему лучше понять, что происходит в “трудные” периоды. Вместе они могут обсудить, что следует делать, чтобы предотвратить эскалацию конфликтов и как они могут совместно работать над преодолением кризисов. Если необходимо, партнер может регулярно приходить к терапевту и участвовать в обсуждениях дисфункциональных схем. Однако иногда бывает ясно, что партнеру, в сущности, безразличны интересы клиента, и на самом деле он не прочь еще больше досадить клиенту. Это бывает особенно очевидно, когда имеет место абьюз и/или плохое обращение с клиентом. Это приводит к тому, что клиент раз за разом переживает болезненные впечатления своего прошлого, и терапевт должен помочь защитить клиента и посоветовать ему прекратить общаться со своим партнером.

Эмпатическая конфронтация

Терапевтические отношения — это не только “безопасная гавань” для клиента; они также должны служить источником перемен к лучшему. После того как между терапевтом и клиентом сформируются тесные отношения, терапевт может начать знакомить клиента с последствиями его поведения. При этом важно, чтобы терапевт рассматривал свои собственные чувства, которые клиент вызывает в нем своим поведением во время сессий или своими описаниями собственного поведения по отношению к другим в несессионные периоды. Прежде всего, терапевт анализирует, основывается ли его реакция на поведении клиента или глубинной причиной реакции терапевта являются его собственные дисфункциональные схемы (см. подразделы ниже “Схемы терапевта” и “Саморазоблачение”). Удостоверившись, что его собственные дисфункциональные схемы не влияют на его реакцию, терапевт должен высказать свое мнение клиенту в дружелюбной и тактичной, но совершенно откровенной манере. Терапевт должен отдавать себе отчет в том, что он отвергает поведение клиента, но не отвергает клиента как личность. Он не должен прятаться за абстрактными правилами или нормами (например, инструкциями организации, в которой он работает, профессиональным кодексом норм поведения), а излагать свои соображения предельно честно и откровенно.

Пример диалога: эмпатическая конфронтация

Т: Нора, я заметил, что вы хотите заручиться моей поддержкой в том, как вы вели себя на прошлой неделе по отношению к женщине, в квартире которой вы делаете уборку. Но у меня возникло чувство, что вы хотите заставить меня поддержать вас и что вы не допускаете, что у меня может быть мнение по этому поводу, отличное от вашего. Это сильно раздражает меня. Это не позволяет мне высказать все, что я на самом деле думаю об этом, но в то же время я знаю, что когда я поступаю так, я не помогаю вам.

К: (сердито) Великолепно! Итак, вы полагаете, что я вела себя с этой женщиной неправильно? Вам, наверное, кажется, что я идиотка!

Т: Нет, это вовсе не то, что я хотел бы сказать вам. Я имел в виду, что из-за того, как вы пытаетесь заставить меня согласиться с вашей

точкой зрения, я не осмеливаюсь сообщить вам свое истинное мнение. Это создало бы дистанцию между нами, а мне вовсе не хотелось бы, чтобы это случилось.

К: (после короткой паузы ... с сожалением в голосе) Возможно, вам не хотелось бы этого, но мне кажется, что вы тоже готовы оставить меня один на один с моими проблемами!

Т: Да, я понимаю вас, и мне кажется, что происходящее сейчас между нами — это то, что часто случается, когда люди не соглашаются с вами. Вы занимаете круговую оборону и чувствуете себя отвергнутой. Еще не осознавая этого, вы уже находитесь посреди своего пунитивного режима и вам кажется, что каждый, кто не согласен с вами, считает вас идиоткой и отвергает вас. Тем не менее, ваша реакция мне понятна. В прошлом вам никогда не разрешалось иметь собственное мнение, и ваш отец всегда выставлял вас на посмешище, когда вы осмеливались высказать мнение, отличное от его собственного мнения. Но вы должны понять, что сейчас совершенно другая ситуация. Я вовсе не считаю вас глупым человеком. Я полагаю, что иногда вы поступаете правильно, а иногда — не лучшим образом, и мне хотелось бы, чтобы у меня была возможность говорить вам это, не чувствуя необходимости принуждать себя соглашаться с вами буквально во всем. Поэтому я хотел бы попросить вас не изолировать себя и не отгораживаться от меня, но пытаться спокойно и раскованно обсуждать со мной волнующие вас проблемы.

После конфронтации клиент зачастую становится эмоциональным и, возможно, воспринимает такую конфронтацию как наказание. В приведенном выше примере Нора поначалу испытывает чувство гнева, которое сменяется чувством печали. Терапевту следует, прежде всего, обратить внимание на эти эмоции, проявляемые клиентом. Затем ему следует объяснить, почему ему не понравилось поведение клиента. После такого объяснения у клиента появилась возможность проанализировать, почему это случается с ней так часто и как это ее поведение связано с режимами и обусловливающими их схемами. Углубив этот анализ, можно понять, как и почему возникли такие представления, и начать заменять эти представления более функциональными взглядами и схемами. Со временем у Норы выработались новые представления: “Если кто-то не соглашается со мной, это означает, что он не соглашается с моими представлениями, а не со мной как личностью”. Таким путем ее исходная схема недоверия к людям может быть постепенно разрушена и замещена более функциональными схемами. На более поздней фазе терапии клиент может также вырабатывать у себя новые навыки совладания с конфликтами (например, практиковать ассертивные навыки).

Постановка пределов

Когда эмпатической конфронтации оказывается недостаточно, чтобы прекратить дисфункциональное поведение клиента, терапевт может принять решение об установлении предела. Хороший родитель обязательно позаботится о том, чтобы своевременно поставить четкие пределы. Подробнее о постановке пределов читайте в отдельной статье.

Ролевые игры и обмен ролями

Еще одним способом продемонстрировать клиенту результаты его поведения являются ролевые игры с обменом ролями. Это бывает особенно эффективно, когда лишь объяснения воздействия поведения клиента на терапевта оказывается недостаточно. Терапевт предлагает поменяться ролями, а затем встает со своего стула и реально меняется с клиентом местами. Затем терапевт может, например, изобразить режим защитника, сказав, что здесь нечего обсуждать, поскольку все и так хорошо. Клиент (который теперь играет роль терапевта) может попытаться придумать, как убедить терапевта (который теперь играет роль клиента, пребывающего в режиме защитника) поговорить о его проблемах. Обычно большинство клиентов чувствуют себя в роли терапевта весьма комфортно и понимают, что происходит во время сессии и почему терапевт действует именно так, а не иначе (в данном случае — в режиме защитника клиента).

Имагинативная рескрипция

Имагинативную рескрипцию можно использовать для уяснения проблемы, возникшей в терапевтических отношениях. Создавая мысленные образы, клиент может увязать свои реакции и чувства в отношении терапевта со своими прошлыми экспириенсами (см. подробнее в статье "Имагинативная рескрипция").

Схемы терапевта

Такая терапия требует формирования долговременных терапевтических отношений с клиентами, которые не только сами испытывают сильные эмоции, но и вызывают сильные эмоции у окружающих. Поэтому крайне важно, чтобы терапевт обладал хорошим личным инсайтом и понимал, когда поведение других вызывает активизацию его собственных дисфункциональных схем. Разумеется, терапевт не сталкивается с подобными вопросами, когда он занимается краткосрочной, сфокусированной на симптомах терапией. Но поскольку важным способом осуществления изменений при такой терапии являются терапевтические отношения, существенную роль играет знание самого себя. Для успешного практикования этой терапии могут быть необходимы знание литературы по этому предмету, персональная (обучающая) терапия, а также поддержка со стороны группы супервизии.

Ниже перечислен ряд самых типичных проблем, с которыми можно столкнуться при работе со схемами. Релевантная дезадаптивная схема и копинговые стратегии указаны в круглых скобках после описания каждой проблемы.

• Слишком долгое затягивание с постановкой пределов, и/или постановка слишком малого числа пределов, и/или уделение слишком большого времени клиенту в несессионные периоды (поиск одобрения/ поиск признания и/или самопожертвование).
• Впечатление, будто вы действуете недостаточно хорошо (жесткие стандарты/гиперкритичность по отношению к себе или неудача).
• Отказ от обсуждения пропущенных сессий (схема избегания со стороны терапевта, например покинутость или эмоциональная депривация. Возможно, терапевт опасается, что клиент откажется от продолжения терапии, если этот вопрос затрагивался ими, и терапевт не может допустить, чтобы клиент покинул его).
• Подавление сильных эмоций (уязвимость к причинению вреда или болезни или эмоциональная ингибиция).
• Оскорбление клиента, чтобы сбалансировать/нейтрализовать/ опровергнуть собственные личные недостатки (эмоциональная депривация, зависимость/некомпетентность, или привилегированность/ грандиозность).
• Чрезмерная холодность и сдержанность, когда клиент нуждается в поддержке и понимании (эмоциональная ингибиция).
• Чрезмерно критичен, когда клиент ошибается (негативность, жесткие стандарты/гиперкритичность).

Последние три пункта делают терапевта особенно непригодным для практикования данной терапии. ПРЛ-клиенты в детстве были лишены поддержки и понимания и, следовательно, требуют существенной поддержки и понимания со стороны своего терапевта. Терапевт, проявляющий чрезмерную критичность по отношению к клиенту и/или оскорбляющий его, лишь укрепляет пунитивный режим и не способен предоставить эмоциональную поддержку режиму маленького ребенка клиента.

Если терапевт поймет, что у него возникли проблемы с поддержанием хороших/здоровых терапевтических отношений с определенными клиентами, он может проанализировать качество функционирования терапевтических отношений (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Пример функционального анализа взаимодействия между терапевтом и клиентом (с точки зрения терапевта)

Саморазоблачение

Рассказав что-нибудь о самом себе или своей семье, вы можете преподнести полезный психологический урок клиенту и укрепить терапевтические отношения. Схема-терапевты склонны прибегать к саморазоблачению чаще, чем терапевты других направлений. Давая прямые ответы на вопросы своего клиента, вы создадите у него впечатление, что относитесь к нему серьезно и что готовы делиться с ним собственными чувствами и намерениями. Таким образом вы выстраиваете доверие. Это не означает, что терапевт обязан отвечать на любые вопросы, которые могут прийти в голову клиенту, но это означает, что вы пытаетесь быть откровенны, насколько это возможно.

Терапевт должен пытаться найти баланс между тесным контактом, удовлетворением потребностей клиента (что необходимо для терапии), поддерживая в то же время необходимую дистанцию между собой и клиентом. Если же между ними возникнет слишком большая дистанция, сообщение какой-либо личной информации может оказаться хорошим способом налаживания более тесного контакта. Это должно происходить в подходящий момент терапии и должно быть связано с темой, с которой сам терапевт уже “покончил”. Терапевту никогда не следует “нагружать” клиента проблемами, с которыми он сам еще не разобрался до конца. Таким образом, откровенный рассказ терапевта о том, как он реагировал на какую-то непростую ситуацию в своей собственной жизни, может оказаться весьма полезным для терапевтического процесса. Поступая так, терапевт исполняет свою роль служить примером для клиента, помогая ему “видеть вещи в перспективе” и показывая, что многие трудности можно преодолеть. К тому же, рассказывая что-то из своей повседневной жизни, терапевт приводит клиенту примеры того, что является “нормальным”.

Иногда бывает полезно “депатологизировать” режимы схем; например, объяснение на собственном опыте, что отстраненный защитник является нормальной реакцией, когда существует высокий уровень угрозы и отсутствует возможность что-то поделать с этим, помогает клиенту стать менее критичным по отношению к самому себе. Главное, чтобы терапевт знал, в чем заключается его цель, и имел четкое представление о том, с какими неудовлетворенными потребностями (клиента!) ему приходится иметь дело.

Пример

Нора опасалась, что терапевт очень рассердится, когда она отменит предстоящую сессию из-за того, что ей нужно присутствовать на свадьбе своей хорошей подруги. Поэтому она не говорит терапевту, что не хочет приходить на очередную сессию, но сообщает через секретаря терапевта о том, что внезапно заболела. Когда терапевту становится известна истинная причина отмены сессии, они обсуждают, почему Нора побоялась сказать ему правду. Это объяснялось экспириенсами Норы, связанными с ее очень строгим и пунитивным отцом. Для Норы оказалось весьма полезным, что терапевт прекрасно разобрался во всей этой ситуации, поскольку у него самого был очень строгий отец. Он признался, что в подростковом возрасте ему нередко приходилось говорить отцу неправду. Это признание вызвало у Норы чувство облегчения и дало им возможность спокойно обсудить, в каких случаях отговорки оказываются оправданными, а когда бывает лучше сказать правду.

Когнитивные техники и терапевтические отношения

Если в процессе развития терапевтических отношений становится ясно, что у клиента есть определенные и повторяющиеся из раза в раз дисфункциональные когниции в отношении терапевта (“Он думает, что я нытик”) и терапии (“Мне уже давно следовало бы покончить с этой терапией”), это следовало бы, по возможности, обсудить с помощью когнитивного подхода. Клиент решает эти вопросы, проверяя свои когниции во время сессий или в несессионное время. В ходе сессии клиент может проверить правильность своих представлений о данном терапевте. Это требует от терапевта предельной откровенности в своих ответах, вместо того чтобы просто начать выяснять, почему у клиента сложились такие представления о нем (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Когнитивный дневник по терапевтическим отношениям

Поведенческие техники и терапевтические отношения

Важной составляющей СТ являются поведенческие техники, такие как подкрепление желательного поведения (в частности, поведения, способствующего терапии) как во время ссессий терапии, так и практикование этого поведения в несессионное время.

Пример поведенческих техник и терапевтических отношений

У Норы проявлялась склонность смотреть в окно, когда она говорила о том, что вызывает у нее чувство стыда. Из-за этого она упускала важную информацию, сообщаемую ей терапевтом, в частности она не замечала невербального поведения терапевта. Хотя она не слышала в его словах чего-то такого, что указывало бы на его неприязнь к ней, ей казалось, что она может заметить неприязнь к себе в его глазах, если бы осмелилась смотреть ему прямо в глаза. Он предположил, что ей следовало бы чаще смотреть ему в глаза, проверяя свои “теории” на предмет их соответствия реальному положению вещей. Со временем она научилась чаще смотреть терапевту в глаза и иногда даже осмеливалась делиться с ним своими мыслями. Терапевт может также побуждать клиента к проведению определенных поведенческих экспериментов на терапевте во время сессии.

Пример поведенческого экспериментирования в терапевтических отношениях

Время от времени Нора “тестировала” своего терапевта, проверяя его реакцию, когда она говорила, что не понимает чего-то. Она делала это, не предупреждая терапевта. Лишь после того как она убеждалась, что он не подает знаков неприязни к ней, она сообщала терапевту о своем “маленьком эксперименте” и удивлялась его результатам. Она хотела знать наверняка, что терапевт не считает ее тупицей.

Поведение терапевта во время всего терапевтического процесса заключается в том, чтобы служить для клиента примером поведения (терапевт демонстрирует клиенту образцы здорового поведения). Если терапевту удается такая роль, он служит для клиента примером уважительного, искреннего, честного, неравнодушного, объективного, доверительного, и сбалансированного поведения. Задача клиента заключается в том, чтобы усваивать и, если понадобится, корректировать те или иные аспекты поведения терапевта, чтобы выработать в себе и закрепить режим здорового взрослого.

В заключение

Создание надежных терапевтических отношений является центральным элементом терапии. В ходе применения экспериенциальных, когнитивных и поведенческих техник терапевт продолжает применять описанный выше стиль ограниченного замещающего родительства. Раз за разом он будет решать конкретные проблемы с помощью той или иной конкретной техники в дружественной, но вместе с тем четкой и непреклонной манере, как поступал бы хороший родитель по отношению к своему ребенку, которого он хочет научить чему-то. Он будет стараться балансировать применение разных техник, чтобы, с одной стороны, не вызвать у клиента чувства потрясения, а с другой стороны — не оставить клиента в том же состоянии, в каком он пребывал до начала лечения. Например, когда в результате применения имагинативных техник у клиента возникают сильные эмоции, было бы целесообразно потратить на следующей сессии дополнительное время для обсуждения того, что случилось на предыдущей сессии, и разъяснить когнитивный смысл произошедшего.

В последующих главах мы обсудим разные техники: экспериенциальные техники (ролевые игры, имагинативная рескрипция, техника стульев), когнитивные техники, поведенческие техники, а также особые методы и техники (в главе 8). В статьях раздела рассказывается о том, как применять эти техники к разным режимам схем.