Техника двух и нескольких стульев в терапии пограничных расстройств

Большинству клиентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) бывает нелегко понять, что у каждого из них есть разные стороны, или режимы. Когда клиент переходит в тот или иной режим, он не знает, что в результате этого, он начинает вести себя дисфункционально. Чтобы сделать это предельно ясным для клиента, нужно использовать разные стулья для разных режимов. Это особенно полезно для клиентов с ПРЛ, которым бывает нелегко отмежеваться от своих пунитивных или защитных режимов. Этот метод также бывает полезен, когда возникает противостояние между старыми, дисфункциональными схемами или режимами и здоровым взрослым. Иногда это называют “диалогом схем”.

Содержание

1. Техника двух стульев в отношении пунитивного родителя
2. Техника пустого стула для режима требовательного родителя
3. Техника двух стульев применительно к отстраненному защитнику
4. Техника нескольких стульев
5. Применение техники двух или нескольких стульев на завершающей фазе терапии

Прежде всего, мы обсуждаем возможность использования техники двух стульев в отношении пунитивного (или требовательного) родителя, а затем в отношении режимов защитника. Затем обсуждается техника многих стульев, которая охватывает несколько режимов.

Техника двух стульев в отношении пунитивного родителя

Если во время сессии клиент оказывается в пунитивном режиме, терапевт должен прежде всего четко разъяснить это клиенту. Обычно клиент не подозревает об этом. Поэтому терапевт должен подробно разъяснить, в каком режиме клиент пребывает во время сессии. Затем он предлагает поместить этот режим на особый стул (табл. 5.5).

Терапевт может выбрать между этими двумя вариантами. Он может предложить клиенту усесться кратковременно на стул пунитивного родителя, чтобы клиент мог услышать месседж соответствующего режима. Или терапевт может оставить стул пунитивного родителя пустым и спросить у клиента, что говорит ему эта его сторона.

Таблица 5.5. Техника двух и нескольких стульев

В первом случае место, где сидел клиент, остается свободным для покинутого и обиженного ребенка (Маленькой Норы). Терапевт должен позаботиться о том, чтобы пунитивный родитель не занимал слишком много времени и места, поскольку это усиливает данный режим, а уязвимый ребенок страдает. Поэтому спустя небольшое время терапевт предлагает клиенту вернуться на его исходное место. Он также предлагает клиенту немного придвинуть свой стул к стулу, где сидит терапевт, поскольку таким образом они могут вместе действовать против пунитивного родителя. Если терапевт не предлагает клиенту сесть на стул пунитивного родителя, он может сразу же перейти к дальнейшим действиям. Желательно написать пунитивные месседжи на листе бумаги и положить его на сиденье пустого стула.

Терапевт продолжает, разъясняя пунитивному родителю, что его присутствие вредно для Маленькой Норы. Он говорит это пустому стулу. Пустой стул не может ответить терапевту, поэтому терапевту приходится спросить у клиента, как реагирует пунитивный родитель. Если клиент говорит, что пунитивный родитель отказывается уйти, терапевт должен обратиться к пунитивному родителю более решительно. Если необходимо, он повышает голос, чтобы дать понять пунитивному родителю, что он должен остановиться.

В некоторых случаях пунитивный родитель не замолкает, поэтому терапевту приходится использовать такие слова, как “успокойся, замолкни, я не желаю слушать тебя”. Даже после этого пунитивный родитель может не замолкнуть и терапевту приходится продолжать свою борьбу с пунитивным родителем до тех пор, пока не одержит верх над ним. Так, терапевт может отодвинуть пустой стул подальше от себя или даже выставить его из комнаты!

Терапевт продолжает свою борьбу с пунитивным родителем до тех пор, пока тот не замолкнет. Победу обязательно должен одержать терапевт, в противном случае у клиента создастся впечатление, что победил пунитивный родитель, и тогда клиент испугается еще больше.

Когда пунитивный родитель наконец замолкнет, терапевт обращается к Маленькой Норе и спрашивает у нее, как она чувствует себя и что она думает обо всем этом. Он разговаривает с Маленькой Норой мягко и дружелюбно, стараясь успокоить ее, чтобы она почувствовала себя в большей безопасности. Имея дело с пунитивным режимом, который совершенно негативен по отношению к клиенту, терапевт действует твердо, решительно и даже агрессивно, чтобы заставить пунитивный режим замолчать.

Пример использования техники двух стульев в отношении пунитивного родителя

К: Вчера я снова проспала, поэтому я вполне могла забыть о своем новом задании. Я безнадежная дура.

Т: Я вижу, вы высказываетесь о себе в крайне негативном ключе. Мне кажется, что я слышу ту вашу сторону, которая является пунитивным родителем. Я прав?

К: То, что я опоздала с выполнением вашего задания, было глупостью с моей стороны.

Т: Я вовсе не считаю вас глупым человеком и предлагаю, чтобы мы усадили ту вашу сторону, которая является пунитивным родителем, на другой стул.

(Указывает на пустой стул)

Садитесь здесь и расскажите, что говорит ваш пунитивный родитель.

К: Что ж, если это так нужно ...

(Нехотя направляется к другому стулу)

Хорошо, повторю еще раз: мне кажется, с моей стороны было большой глупостью проспать второй раз.

Т: Ладно, я услышал вас. Нора, перейдите, пожалуйста, к стулу рядом со мной (он пододвигает стул чуть ближе к себе).

Т: (Обращается к пустому стулу) Мне это не кажется глупостью, а ты, высказываясь столь негативно о Маленькой Норе, отнюдь не помогаешь ей.

Поворачивается к Норе и спрашивает: “Что пунитивный родитель говорит сейчас?”

К: Она дура и не желает ничему учиться.

Т: (Обращаясь сердитым голосом к пустому стулу) Прекрати сейчас же! Ты продолжаешь унижать Маленькую Нору, а я не желаю слушать это! (Обращаясь мягким голосом к Норе) Что теперь говорит ваша пунитивная сторона?

К: Но она действительно дура, безответственная дура, постоянно создающая какие-то проблемы...

Т: (Словесно атакуя пунитивный режим) Прекрати! Оставь Маленькую Нору в покое до тех пор, пока не научишься вести себя прилично и оказывать ей реальную помощь. Пока ты не прекратишь молоть эту чепуху, я не желаю слушать тебя.

(Клиент молчит)

Т: Что сейчас говорит ваша пунитивная сторона?

К: Пока — ничего.

Т: (Дружелюбно обращаясь к Норе рядом с собой) Я рад, что негативный голос сейчас замолк. Я уверен, что у вас были причины, чтобы проспать; я уверен также, что это произошло нечаянно. А сейчас скажите мне, из-за чего вы проспали?

К: (С досадой) Мне удалось уснуть лишь после полуночи, и в результате утром я не услышала, как прозвенел будильник.

Т: То есть, вы долго не могли уснуть, вас мучила бессонница. Это ужасно. Может быть, вас что-то тревожило?

Как говорилось выше, многим клиентам бывает очень трудно сидеть на стуле пунитивного родителя, особенно когда терапевт начинает сердиться на этот режим. Чтобы предотвратить это, клиент возвращается на свой собственный стул, когда терапевт реально начинает бороться с пунитив-ным родителем, и терапевт может говорить с пустым стулом (см. табл. 5.5). Это дает возможность клиенту быть наблюдателем сражения между терапевтом и пунитивным родителем. Если, тем не менее, клиент начнет бояться терапевта, терапевт может успокоить его еще раз и объяснить, что он выступает против пунитивной стороны клиента, а не против Маленькой Норы.

В конечной фазе терапии клиент также может бороться с пунитивной стороной самого себя, пересаживаясь с одного стула на другой и выступая последовательно в роли здорового взрослого и пунитивных сторон [Young, Klosko, & Weishaar, 2003]. Однако мы предлагаем использовать этот метод, лишь когда клиенту удается успешно выступать и в роли здорового взрослого, и в роли пунитивного родителя.

Роль терапевта в таком случае должна быть ограничена наставничеством здорового взрослого. Зачастую проблема заключается в том, что клиент не может найти подходящие слова для здорового взрослого и, следовательно, нуждается в советах наставника. Но чаще — и особенно на ранних фазах терапии — техника двух стульев, при которой терапевт борется с пунитивной стороной, используется, чтобы заставить временно замолчать пунитивный режим. После этого упражнения клиент чувствует себя защищенным и расслабленным. Оставшееся время сессии, пока пунитивный родитель хранит молчание, терапевт может использовать для того, чтобы успокоить клиента и помочь ему. Этот период является самым подходящим временем для того, чтобы терапевт помог клиенту совладать с его проблемами.

Техника пустого стула для режима требовательного родителя

Технику пустого стула можно также применить для режима требовательного родителя, если этот режим играет какую-то роль в проблемах клиента. Однако существует даже более высокий риск того, что клиенты (и терапевты!) поверят, что в действительности этот режим функционален, и что они не захотят преодолевать этот режим, опасаясь, что в конечном счете вообще не достигнут какого-либо результата. Для нашей нынешней культуры вообще характерны завышенные требования, и сами терапевты могут стать жертвой слишком высоких стандартов. Таким образом, риск заключается в неправильной работе с режимом требовательного родителя. Терапевт должен знать о проблемах, связанных с дисфункциональными аспектами режима требовательного родителя, которые могут существовать у него самого, и попытаться решить эти проблемы, чтобы он мог успешно решать проблемы с этим режимом у своих клиентов.

Техника стульев может заставить немедленно замолчать пунитивного или требовательного родителя, однако чтобы результат применения этой техники был длительным, ее нужно периодически повторять. Эту технику следует использовать очень часто — лишь в этом случае можно рассчитывать на продолжительный эффект. Кроме того, клиент должен научиться применять ее самостоятельно. Поэтому на более поздних стадиях лечения терапевт обучает клиента (пребывающего в режиме здорового взрослого) бороться с голосом пунитивного или требовательного родителя. Клиенты с сильными и устойчивыми дисфункциональными родительскими режимами должны практиковать применение техники пустых стульев у себя дома.

Часто задаваемые вопросы о технике двух стульев в случае пунитивного или требовательного родителя

Как быть, если клиент просто хочет сидеть на каком-то другом стуле?

Поначалу терапевт может также использовать куклы или карточки режимов, которые должны символизировать сами эти режимы. Но если клиент сам может садиться на разные стулья, то такие перемены на экспериенциальном уровне оказываются более эффективными.

Как быть, если для клиента невыносимо, когда терапевт “наезжает” на стул пунитивного родителя?

Бывают случаи, когда для клиента оказывается просто непереносимым вид терапевта, “наезжающего” на пунитивного родителя, даже когда стул пунитивного родителя остается пустым. В конце концов, пунитивный родитель является какой-то частью подлинного родителя, и кому-то из клиентов кажется, что борьба против пунитивной стороны приведет к потере родителя в целом. Такая мысль является для клиента непереносимой, несмотря на плохое обращение этого родителя с клиентом. В таком случае терапевт должен объяснить, что данная техника заключается в том, чтобы заставить замолчать эту пунитивную часть родителя, которая причиняет клиенту вред. Это вовсе не означает, что клиент должен полностью отвергнуть родителя. Зачастую помогает разъяснение терапевтом, какой должна быть нормальная реакция родителя на ту или иную ошибку ребенка.

Далее терапевт разъясняет, что человек учится на собственных ошибках, когда эти ошибки принимаются, а не когда они становятся предметом насмешек и порицания. Это дает возможность клиенту понять, почему терапевт считает реакции пунитивного родителя столь преувеличенными и вредными. Возможный компромисс заключается в использовании терапевтом менее сердитого тона в процессе его общения с пунитивным родителем. Как бы то ни было, главная задача терапевта заключается в том, чтобы усмирить пунитивного родителя; в противном случае этот режим продолжит диктовать клиенту свою волю. Несмотря на сопротивление клиента, от терапевта может потребоваться проявить особую твердость, чтобы пресечь попытки пунитивного режима оказывать решающее действие на клиента. Весьма эффективным символическим действием является выставление из комнаты пустого стула пунитивного родителя.

Возможное представление клиента о том, что терапевт отвергает родителя в целом, можно скорректировать (или предотвратить), обращаясь к пунитивному родителю на пустом стуле с месседжами, которые должны немного польстить ему. Например:

Т: “Я знаю, что вы сделали немало хорошего для Маленькой Норы, но ваше нынешнее поведение недопустимо”.

Т: “Вы сможете вернуться, когда действительно сможете помочь Норе”.

Как быть, если чувства одиночества или тревоги сохраняются у клиента и в отсутствие пунитивного голоса?

В таком случае терапевт может разъяснить, что в отсутствие пунитивного голоса у Маленькой Норы остается больше пространства для эмоций. Затем они могут вместе с клиентом подумать над тем, какие неудовлетворенные потребности остались у клиента и как эти потребности можно было бы удовлетворить с помощью терапевта, друзей клиента или ее собственного здорового взрослого.

Как быть, если клиенту кажется, что в отсутствие пунитивного родителя она лишается каких-либо норм и ценностей?

Терапевт может разъяснить, что нормы и ценности пунитивного родителя страдают одним важным недостатком: они лишены каких-либо полутонов, являются “черно-белыми” и чересчур жесткими. Терапевт объясняет клиенту, что вместе они выработают здорового взрослого, который будет располагать нормальными нормами и ценностями, выбранными самим клиентом.

Когда клиент слышит пунитивные голоса, это псевдогаллюцинации или настоящие галлюцинации?

Мы пришли к выводу, что по меньшей мере 50% клиентов с ПРЛ воспринимают месседжи режима пунитивного родителя в форме голоса, который нашептывает им эти пунитивные вещи. Зачастую (но не обязательно) этот голос как бы принадлежит пунитивному попечителю. Клиенты зачастую отказываются подтвердить вам это, поскольку опасаются, что их посчитают “психами” и в результате они не получат нужного им лечения (как это ни печально, в жизни нередко бывает именно так). Нам не известно о каком-либо влиянии на эффективность техники пустого стула, призванной противостоять режиму пунитивного родителя, того, в какой именно форме клиент воспринимает пунитивные месседжи: в форме голоса или в форме мыслей.

Обычно клиенты с ПРЛ правильно понимают, что именно является источником пунитивных месседжей: они отдают себе отчет в том, что источником пунитивных месседжей является их собственное сознание. Несмотря на то что многие считают такое понимание важной частью диагноза (подобные экспириенсы называются псевдогаллюцинациями), DSM не рассматривает неправильную идентификацию источника как один из критериев диагностирования психоза. В противном случае это означало бы, что свыше 50% клиентов с ПРЛ страдают коморбидным психозом, с чем мы не можем согласиться: это является результатом игнорирования того обстоятельства, что именно неправильная идентификация источника играет важную роль в утрате способности к проверке на реальность, которая является центральной в случае психоза. Мы рекомендуем не обращать внимания на эти дебаты по поводу диагностирования и лечить клиентов с ПРЛ, которые слышат пунитивные голоса, правильно идентифицируя их источник, как любых других клиентов с ПРЛ.

Терапевт может успокоить своего клиента, сказав ему, что свыше 50% клиентов с ПРЛ воспринимают месседжи своего пунитивного родителя не только посредством возникающих у них пунитивных мыслей, но и слыша некий голос, а затем спросив у клиента, как он воспринимает месседжи своего пунитивного родителя. Если клиент подтверждает, что он тоже слышит некий голос, терапевт должен спросить, похож ли этот голос на голос некоего человека из прошлого клиента, а если похож, то о каком именно человеке идет речь. Такие же вопросы можно задать по поводу контента получаемых месседжей: идет ли речь о чем-то таком, что уже было (неоднократно) сказано ранее? Кто говорил это?

Техника двух стульев применительно к отстраненному защитнику

Хотя тон голоса терапевта применительно к отстраненному защитнику может быть более нейтральным (см. статью "Режим отстраненного защитника"), его цель остается той же, т.е. гарантирование, что данный режим — в этом случае защитника — отступает, что дает возможность терапевту продолжить терапевтическую сессию с Маленькой Норой на другом стуле (см. табл. 5.5). Как и в случае режима пунитивного родителя, терапевт может выбрать один из двух вариантов. Он может предложить клиенту кратковременно пересесть на стул отстраненного защитника, чтобы получить месседж от этого режима. Или терапевт может оставить стул отстраненного защитника пустым и спросить у клиента, что говорит ему эта сторона. В дискуссии с отстраненным защитником терапевт говорит, что он понимает, что отстраненный защитник поначалу был очень полезен и защищал Нору от неприятных ситуаций, которые были так часты в ее детстве. Затем он объясняет, что сейчас необходимость в отстраненном защитнике отпала в силу изменившихся обстоятельств.

Пример использования техники двух стульев с режимом отстраненного защитника

Т: Как ваши дела сегодня?

К: (Ровным тоном) Нормально.

Т: Как прошла неделя? Может, случилось что-нибудь, о чем вам хотелось бы рассказать?

К: (Выглядит отстраненно и зевает) Ничего особенного.

Т: Итак, у вас все в порядке.

К: Да. Может, проведем сегодня сокращенную сессию?

Т: Мне кажется, вы сейчас пребываете в режиме отстраненного защитника.

К: Нет. А что вы имеете в виду? У меня действительно все в порядке.

Т: Вы звонили мне ранее на этой неделе и жаловались на какие-то проблемы, а сейчас говорите, что у вас все в порядке. Именно поэтому мне и кажется, что сейчас вы пребываете в режиме отстраненного защитника. Предлагаю, усадить его на другой стул, отодвинув его таким образом на второй план.

К: Но мне почему-то не хочется пересаживаться на другой стул. Я чувствую большую усталость.

Т: Ладно. Могу ли я в таком случае сказать кое-что этому защитнику на пустом стуле?

К: Не возражаю.

Т: (Обращаясь к пустому стулу) Я понимаю, что для твоего присутствия здесь есть какая-то причина, поскольку на этой неделе случились какие-то неприятности. Но я хотел бы, чтобы ты дал мне шанс поговорить с Маленькой Норой.

К: Это вряд ли поможет.

Т: (Обращаясь к пустому стулу) Я вижу, что тебе будет нелегко оставить Маленькую Нору в покое и предоставить ей возможность самой справиться с неприятными чувствами, но я помогу ей справиться с ними. Поэтому я попросил бы тебя предоставить мне возможность спокойно общаться с Маленькой Норой — по крайней мере до окончания этой сессии. Я понимаю, ты защищаешь Маленькую Нору, не позволяя ей отчаяться, когда ей плохо и она чувствует себя одинокой. Но сейчас я готов помочь ей в этом, и поэтому я хотел бы попросить тебя отойти в сторонку, хотя бы на какое-то время, чтобы я сам смог позаботиться о Норе. Она вовсе не безразлична мне, и я действительно хотел бы помочь ей справиться с ее чувствами, но мне это не удастся, если ты не отступишь в сторону.

(Терапевт продолжает эти уговоры до тех пор, пока не отвоюет для себя возможность поговорить с глазу на глаз с Маленькой Норой)

Часто задаваемые вопросы об использовании техники двух стульев в отношении отстраненного защитника

Как быть, когда отстраненный защитник отказывается отойти в сторону?

На практике есть лишь одна реальная проблема с использованием этой техники — когда отстраненный защитник отказывается отойти в сторону. Несмотря на то что отстраненный защитник проявляет большое упрямство, важно, чтобы терапевт не разозлился на этого защитника. Если же это случится, терапевт рискует активизировать пунитивного родителя. С другой стороны, отстраненный защитник может оказаться настолько упрямым, что терапевту придется проявить решительность и твердость в своем противодействии этому режиму. Если же это приведет к активизации пунитивного родителя, терапевт должен отдать приоритет разбирательству с пунитивным режимом, усадив его на отдельный стул. В таком случае один стул предназначается для пунитивного режима, один стул для режима отстраненного защитника, и один стул для Маленькой Норы.

Хотя при использовании этой техники терапевт разговаривает с отстраненным защитником, важно, чтобы он одновременно разговаривал с Маленькой Норой таким тоном, какой обычно нравится маленьким детям (“Я забочусь о Норе и знаю, что она находится за воздвигнутой тобою стеной и что она хотела бы поговорить со мной о своих чувствах ...”). Зачастую это заставляет клиента приглушить своего отстраненного защитника и начать говорить о своих чувствах. Как только клиент начинает говорить о своих чувствах, эта техника приносит свои плоды и терапевт начинает решать проблемы с чувствами и потребностями клиента.

Терапевт может даже занять стул Маленькой Норы и выразить ее потребности; то есть, он может выразить ее чувства и получить понимание и поддержку со стороны терапевта. Он также утверждает, что, хотя отстраненный защитник действительно защищает Нору, он не учит ее ничему, что помогло бы ей решать свои проблемы. По сути, отстраненный защитник препятствует развитию Норы, не давая ей возможности испытывать какие-либо чувства.

Более когнитивной техникой, обеспечивающей мотивацию для разрешения терапевту “обойти” отстраненного защитника, является обсуждение с Норой преимуществ и недостатков отстраненного защитника (см. “Методы, применяемые в отношении отстраненного защитника”).

Техника нескольких стульев

Время от времени пунитивный режим будет покидать клиента, тотчас же замещаясь отстраненным защитником, или наоборот. Поэтому можно поставить еще один стул для другого режима. Не упуская из виду предназначение этих стульев (контакт с Маленькой Норой), терапевт должен уметь правильно управлять ими. Памятуя о необходимости держать линии коммуникации с маленьким ребенком открытыми, терапевт может добавить третий стул, давая таким образом возможность выразить потребности покинутого ребенка (см. табл. 5.5).

Эта техника дает возможность клиенту лучше понять, как разные режимы клиента влияют на его чувства, мысли и поступки. Клиент также заметит, что эти диалоги все больше и больше становятся частью его собственных внутренних мыслительных процессов. Ранее Нора говорила о “дискуссиях, происходящих в ее голове”. Терапевт научил ее, что бывает полезно не обращать внимания на пунитивного родителя у нее в голове или отпустить от себя защитный режим. Преимущество такого терапевтического процесса заключается в том, что клиент отвергает дисфункциональный режим, предоставляя в то же время большую свободу действий желательному для себя режиму здорового взрослого. В любом случае терапевт не играет роль пунитивного родителя или отстраненного защитника, поскольку это лишь запутало бы клиента.

Обычно бывает недостаточно лишь однократно избавиться от пунитивного и/или защитного режима, поскольку в ходе последующих сессий эти режимы возникают вновь. Зачастую терапевт замечает это, основываясь на тональности голоса, каким клиент рассказывает о самом себе. Как только терапевт замечает перемену в интонациях клиента, он должен выяснить, не вступил ли в действие релевантный режим. Ему следует также предложить клиенту, чтобы тот предоставил этому режиму его собственный стул, и повторить ранее описанный процесс.

Применение техники двух или нескольких стульев на завершающей фазе терапии

На завершающей фазе терапии эти техники могут также применяться по отношению к дисфункциональным схемам и/или копинговым стратегиям, которые продолжают создавать проблемы. Проблемной схеме или копинговой стратегии предоставляется отдельный стул, а здоровому взрослому — другой стул. Клиент может сидеть на любом из этих стульев, в то время как терапевт наставляет его как здорового взрослого.

Мы пришли к выводу, что клиентам крайне полезно научиться самим бороться с пунитивным режимом и режимом требовательного родителя или отстраненным защитником, которого символически усаживают на пустой стул.

Аналогично, важно, чтобы клиент занял место здорового взрослого, своевременно выявляя и исправляя неправильные интерпретации своего режима покинутого/обиженного ребенка, усаженного на пустой стул. Иногда клиенты избегают это делать, поскольку, обращаясь к самим себе с приятными и успокаивающими словами, они напоминают себе о том, чего они были лишены в детстве, однако это необходимо для развития у них режима здорового взрослого и исцеления режима покинутого и обиженного ребенка.

Технику двух или нескольких стульев можно также использовать для дальнейшего укрепления режима здорового взрослого; в этом случае терапевт должен выступать в роли пунитивного родителя или отстраненного защитника. Клиент пытается бороться с этими сторонами, задействуя свою сторону здорового взрослого и избавляясь от пунитивного родителя или отстраненного защитника. Терапевт может применять этот метод, лишь если заранее разъяснит клиенту, что, выступая в роли пунитивного родителя или отстраненного защитника, терапевт лишь берет на себя определенную роль, и все, что он говорит в этой роли, не имеет никакого отношения к его подлинным мыслям и намерениям.