Схема-терапия пограничного расстройства личности

В этой статье мы рассмотрим основы схема-терапии (СТ), поговорим об эффективности метода и результатах исследований. Также отдельно остановимся на признаках, говорящих о сопутствующих расстройствах. Статья является вводной, чтобы подробнее изучить метод, советуем обратить внимание на раздел сайта о схема-терапии, в нем представлен полный спектр информации по теме.

Содержание

1. Что такое схема-терапия
2. Пограничные расстройства с точки зрения схема-терапии
3. Цель схема-терапии
4. Истоки применения схема-терапии для лечения пограничного расстройства личности
5. Эффективность схема-терапии и результаты исследований
6. Признаки, указывающие на наличие других расстройств
7. Обоснование лечения и теории, обосновывающие лечение
8. В заключение

Что такое схема-терапия

Схема-терапия представляет собой форму терапии, которая предусматривает сочетание когнитивно-поведенческой терапии и элементы других типов терапии. Они направлены не только на решение текущих проблем, испытываемых клиентом, но и на детальное изучение прошлого этого клиента, а также источников этих проблем.

Пограничные расстройства с точки зрения схема-терапии

Схема-терапия исходит из того, что в детские годы у людей вырабатываются определенные представления о самих себе, о других людях и об окружающем мире. Эти представления называются схемами. Схемы говорят человеку о том, как реагировать на те или иные ситуации, с которыми ему приходится сталкиваться. Если в детские годы окружающие вас люди не поддерживали вас и не подсказывали, как поступать в тех или иных ситуациях (иными словами, если вами эмоционально пренебрегали), вы не смогли получить важную информацию о самом себе, о других людях и об окружающем мире. Если же добавить к этому эмоциональное, физическое и/или сексуальное насилие, шансы на то, что ваше нормальное развитие будет нарушено, становятся еще выше. В результате вы не воспринимаете себя как некое целое, поскольку у вас сформировались разные стороны вашего Я, которые проявляют себя в разные моменты времени. Эти разные стороны называются режимами схем или состояниями схем.

У большинства людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) наблюдаются пять режимов схем: покинутый/обиженный ребенок, сердитый / импульсивный ребенок, пунитивный родитель, отстраненный защитник, и здоровый взрослый. У людей с ПРЛ есть два режима, свидетельствующие о том, что в детстве они испытывали насилие и/или ими пренебрегали. Эти режимы схем выражают поведение, характерное для детей, с очень сильными, зачастую неконтролируемыми эмоциями и абсолютными представлениями. Другие три режима связаны с характеристиками взрослого человека. Пунитивная сторона и отстраненный защитник, которые, на первый взгляд, помогают человеку, по сути, нисколько не помогают ему, так как их частое присутствие препятствует формированию здорового взрослого. Кроме того, есть шестой режим: режим счастливого ребенка. Этот режим не является дисфункциональным и в большинстве случаев оказывается очень недоразвитым. Поэтому в ходе терапии одна из целей заключается в формировании режима игривого счастливого ребенка.

Покинутый и обиженный ребенок

Когда вы пребываете в этом режиме, вы чувствуете себя покинутым, беспомощным, испуганным, и постоянно подвергающимся опасности. Вам кажется, что в любой момент с вами могут произойти какие-то крупные неприятности. Вокруг вас нет людей, которым можно было бы доверять; помощи ждать тоже неоткуда.

Сердитый и импульсивный ребенок

Если вы настолько разгневаны, что теряете контроль над собой, это свидетельствует о том, что у вас активизировался сердитый ребенок. Вы чувствуете, что с вами поступили несправедливо, чувствуете себя “потерпевшим”, и вам кажется, что лучшим способом защиты является переход к нападению на своих обидчиков. Кроме того, вы можете испытывать сильное разочарование, поскольку ваши потребности не удовлетворяются, а ваша жизнь кажется вам ничтожной. Острое желание удовлетворить свои потребности может привести к тому, что ваши поступки, принимая форму протеста против несправедливого мира, станут крайне импульсивными и неконтролируемыми.

Счастливый ребенок

Когда вы развлекаетесь, веселитесь, играете или делаете что-либо еще, что доставляет вам удовольствие, не думая о своих взрослых обязанностях, вы, по-видимому, пребываете в режиме счастливого ребенка. Вы чувствуете себя счастливым, беззаботным, расслабленным и энергичным. Вы не погружаетесь в мысли, вы просто действуете, получаете удовольствие, смеетесь или хотя бы улыбаетесь.

Пунитивная сторона

Пунитивная сторона выражает мнения попечителей, которые воспитывали вас в детстве и обращались с вами не лучшим образом. Пунитивная сторона не одобряет проявления эмоций и полагает, что вы заслуживаете наказания за все свои ошибки и даже за то, что у вас, по чистой случайности, возникли какие-то неприятности. Эта сторона заставляет вас чувствовать себя плохим, глупым, ленивым и безобразным. Временами эти чувства могут оказаться настолько сильными, что вам хочется уйти из жизни. Пунитивная сторона направлена против всех детских режимов.

Отстраненный защитник

Как детские режимы, так и пунитивная сторона влекут за собой очень сильные эмоции, которые временами могут казаться вам невыносимыми. Отстраненный защитник помогает вам избегать этих чувств. Иногда это вызывает у вас чувство пустоты, или “ничего”. В других случаях, стремясь заглушить эти чувства, человек начинает злоупотреблять алкоголем или наркотиками. Отстраненный защитник отталкивает вас от других людей, стараясь оградить вас от возможных неприятностей с их стороны.

Здоровый взрослый

Эта сторона умеет хорошо справляться с эмоциями и решать проблемы. Но поскольку многое в вашем детстве происходило не так, как следовало бы, эта сторона оказалась у вас недостаточно развитой и зачастую не активизируется в те моменты, когда вы больше всего нуждаетесь в ней.

Цель схема-терапии

Цель схема-терапии заключается в укреплении здорового взрослого и развитии счастливого ребенка. Кроме того, другие детские стороны учатся совладать с сильными эмоциями, способными вызвать у человека чувство полного одиночества или приступ ярости. Отпадает необходимость в пунитивной стороне, которая замещается разумными ценностями и нормами, которые учитывают огромное многообразие окружающей действительности, не сводящееся к примитивной черно-белой ее картине. По мере исчезновения пунитивной стороны потребность в отстраненном защитнике постепенно снижается, а случаи, когда вас переполняют эмоции, становятся все более редкими.

Что включает в себя схема-терапия

Схема-терапия включает в себя ряд способов достижения указанной выше цели.

Отношения с терапевтом

Терапевт помогает вам научиться тому, чему вы не смогли научиться в детстве. Терапевт пытается поддержать и понять вас, вместо того чтобы наказывать вас. Это учит вас доверять людям. Поскольку в вашем детстве это доверие было в значительной мере разрушено, этот опыт очень важен для вас.

Экспериенциальные техники

В детстве вам внушили, что испытывать и выражать эмоции — стыдно. Вас учили подавлять эмоции и справляться с ними такими способами, которые не пошли вам на пользу. Экспериенциальные техники используются для того, чтобы научить вас справляться со своими эмоциями здоровым способом. Например, терапевт может попросить вас закрыть глаза и мысленно вернуться к определенным ситуациям из вашего прошлого. Терапевт спрашивает у вас, какой вариант завершения тех ситуаций вы предпочли бы. Он помогает вам выразить (в своем воображении) свои потребности и прекратить плохое обращение с собой. Таким путем вы узнаете, что ваши эмоции и потребности были вполне нормальными, но реакции на них были неадекватными.

Когнитивные техники

Когнитивная терапия занимается вашими мыслями и вашими представлениями о самом себе, о других людях и об окружающем мире, которые сформировались на основе негативных впечатлений, полученных вами в детстве, а также в остальной вашей жизни. Будут отысканы свидетельства “за” и “против” такого образа мыслей. Так вы приобретаете более многогранные представления о себе и окружающей вас действительности.

Поведенческие техники

Вам предстоит изменить не только свои эмоции и мысли, но и свои действия, являющиеся результатом ваших эмоций и мыслей. Поведенческие техники обычно включают упражнения, связанные с опробованием нового варианта поведения. Если, например, в свое время вы не научились выражать свое мнение, вы сначала практикуете это умение вместе с терапевтом, а затем — в конкретных жизненных ситуациях (то есть, вне терапии).

На что вы можете рассчитывать

Сочетание описанных выше техник приведет вас к более позитивному представлению о самом себе, пониманию, кому можно доверять, а кому нельзя, а также к пониманию оптимального способа решения проблем. Разные стороны вашего Я научатся эффективно взаимодействовать, и вы разовьете в себе здорового взрослого. Поскольку вы живете со своими проблемами уже долгое время и ваше развитие протекало далеко не лучшим образом, эта терапия потребует от вас значительных затрат сил и времени — примерно два года (или даже больше в случае необходимости). Пытайтесь говорить о своих проблемах с терапевтом, неукоснительно следуя его советам и выполняя его задания. Лишь при этом условии к моменту завершения терапии вы будете чувствовать себя намного лучше, чем в начале лечения.

Истоки применения схема-терапии для лечения пограничного расстройства личности

До разработки способов применения специализированных психотерапий, таких как схема-терапия (СТ), для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ), заболевание рассматривали главным образом с психоаналитической точки зрения. Такой подход начал меняться с конца 80-х годов прошлого столетия, когда когнитивные бихевиористы начали изучать возможность лечения расстройств личности с помощью когнитивно-поведенческой терапии, а психодинамические терапевты приступили к разработке вариантов психодинамической терапии, приспособленных к лечению ПРЛ.

Самыми важными вехами на начальной стадии развития специализированных психотерапий для лечения ПРЛ в данную эпоху были:

• формулирование и эмпирическое подтверждение диалектической поведенческой терапии (Dialectical Behavior Therapy — DBT) [Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, 1993];
• развитие психотерапии, сфокусированной на перенесении (Transference-Focused Psychotherapy — TFP) [Kemberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Applebaum, 1989];
• развитие лечения на основе ментализации (Mentalization Based Treatment — МВТ) [Bateman & Fonagy, 2004];
• развитие когнитивной терапии для лечения расстройств личности.

Использование когнитивной терапии для лечения расстройств личности было впервые предложено Аароном Беком, Артуром Фримэном, и коллегами в их работе Cognitive Therapy of Personality Disorders (1990). В том же году Джеффри Янг предложил новую форму когнитивной терапии, которую он назвал “схема-сфокусированной терапией” и которая впоследствии получила название “схема-терапии” [Young, 1990, 1994]. Впоследствии он дополнил эту терапевтическую модель, введя понятие режимов схемы [Young, Klosko, & Weishaar, 2003]. Его теория основывается на сочетании выводов, сделанных им из когнитивной, поведенческой, психодинамической, и гуманистической теорий, а также теории развития (включающей привязанность). Фактическое лечение базируется главным образом на когнитивно-поведенческой терапии и техниках, разработанных на основе экспериенциальных терапий. Существенный акцент сделан на терапевтических отношениях, которые используются как средство, способствующее осуществлению требуемых изменений, а также на эмоциональной обработке травмирующих экспириенсов. На данный момент СТ зарекомендовала себя как эффективный метод достижения существенных положительных изменений личности у клиентов с ПРЛ.

Эффективность схема-терапии и результаты исследований

Исследования по традиционным психоаналитическим формам лечения показали высокие проценты отказа от продолжения лечения (46-67%) и относительно высокий процент самоубийств. По четырем лонгитюдным (продольным) исследованиям приблизительно 10% пациентов умерли во время лечения или в течение 15 лет после лечения вследствие самоубийства. Этот процент сопоставим с процентом ПРЛ-пациентов, лечившихся непсихотерапевтическими методами (8-9%, согласно [Adams, Bernat, & Luscher, 2001]).

Первое контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии ПРЛ было проведено Линехан и др. [Linehan et al., 1991]. Предложенная ими диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) характеризуется низкими коэффициентами отказа от продолжения лечения, меньшим числом госпитализаций, а также более значительным снижением случаев членовредительства и самоубийств в сравнении с обычным методом лечения. По другим измерениям психопатологии при сравнении с обычным методом лечения не наблюдалось значительных различий. Неконтролируемые исследования, касающиеся эффективности когнитивной терапии Бека, также продемонстрировали снижение риска суицида и депрессивных симптомов, а также снижение количества симптомов ПРЛ [Arntz, 1999; Beck, 2002; Brown, Newman, Charlesworth, Crits-Christoph, & Beck, 2004]. Кроме того, коэффициенты отказа от продолжения лечения в течение первого года лечения оказались ниже обычных (примерно 9%).

Первое контролируемое исследование, связанное с тестированием СТ, разработанной Янгом, было проведено в Нидерландах. В этом исследовании СТ сравнивалась с психотерапией, сфокусированной на перенесении (TFP), — психодинамическим методом, разработанным Кернбергом и сотрудниками [Giesen-Bloo et al., 2006]. Это исследование началось в 2000 г. и охватывало трехгодичный курс лечения. СТ продемонстрировала более положительные результаты, чем TFP, в деле ослабления симптомов ПРЛ, а также в других аспектах психопатологии и качества жизни. В последующем исследовании, спустя 4 года после начала лечения, 52% пациентов, которые приступили к СТ, выздоровели от ПРЛ (в сравнении с 29% при TFP), тогда как более двух третей участников СТ продемонстрировали клинически значимое улучшение в деле ослабления симптомов ПРЛ (в сравнении с 52% при TFP). Эти проценты выглядят впечатляюще с учетом того, что в данное исследование включались отказы от продолжения лечения (даже те, которые были обусловлены соматическим заболеванием).

Один из наиболее убедительных результатов этого первого рандомизированного клинического испытания (РКИ) заключался в том, что в ходе этого испытания удалось добиться ослабления всех проблем ПРЛ, а не только очевидных симптомов, таких как членовредительство. Например, наблюдалось значительное улучшение качества жизни пациента в целом и его чувства самоуважения. Таким образом, в результате СТ существенно улучшились все психопатологические характеристики ПРЛ, симптоматические или связанные с личностью. Аналогичные результаты были получены в норвежской серии исследований конкретных случаев заболевания ПРЛ. По завершении курса лечения 50% пациентов уже не удовлетворяли критериям ПРЛ, а у 80% наблюдалось заметное улучшение состояния [Nordahl & Nysceter, 2005].

Несмотря на высокую стоимость лечения, это первое рандомизированное клиническое испытание (РКИ) по СТ также продемонстрировало экономичность СТ, что подтверждается анализом экономической эффективности, который показал, что СТ превосходит TFP не только по своему лечебному эффекту, но и по своей экономичности. Кроме того, если сравнивать с базовым уровнем, СТ приводит к снижению общественных затрат на клиентов с ПРЛ, в результате чего обеспечивается суммарное снижение издержек несмотря на затраты, связанные с оказанием услуг СТ.

Вопрос о том, оказывает ли СТ такое же действие при ее использовании в клинической практике, рассматривался в исследовании, проведенном в [Nadort et al., 2009]. Результаты этого исследования показывают, что эффективность и сохранение результатов лечения подобны эффективности и сохранению результатов лечения, продемонстрированным в ходе испытания, проведенного в [Giesen-Bloo et al., 2006]. В этом исследовании изучался также вопрос о том, следует ли терапевтам указывать клиентам телефонный номер, которым они могут воспользоваться, если почувствуют значительное ухудшение состояния (исключая время терапевтических сессий), как было первоначально предписано соответствующим протоколом. Поскольку результаты исследования не содержали каких-либо свидетельств позитивного влияния предоставления клиентам такого телефонного номера, упоминание о необходимости указывать такой номер было исключено из протокола. Как будет показано ниже, вместо предоставления телефонного номера было решено предоставлять клиентам адрес электронной почты, которым они могут воспользоваться для того, чтобы поделиться с терапевтом своими экспириенсами за рамками терапевтических сессий (без какого-либо обязательства со стороны терапевта немедленно отвечать на такие обращения).

К настоящему времени уже проведено несколько исследований по СТ для ПРЛ (соответствующие обзоры можно найти в [Jacob & Arntz, 2013 and Sempertegui, Karreman, Arntz, & Bekker, 2013], в том числе исследования по групповой СТ в [Farrell, Shaw, & Webber, 2009], сочетанию индивидуальной и групповой СТ в [Dickhaut & Arntz, 2014; Fassbinder et al., 2016], и СТ в стационарных условиях в [Reiss, Lieb, Arntz, Shaw, & Farrell, 2014]. Взятые вместе, эти исследования указывают на низкие коэффициенты отказов от продолжения лечения и высокую эффективность СТ, которая не ограничивается ослаблением симптомов ПРЛ, но включает лучшее социальное и общественное функционирование, более высокое качество жизни и более выраженное ощущение счастья. Когда процент отказов от продолжения лечения сравнивался с другими методами лечения, то многоуровневый мета-анализ выживания свидетельствовал о том, что проценты отказов от продолжения лечения, сообщавшиеся к этому времени в исследованиях СТ, оказываются существенно меньше процентов отказов от продолжения других видов лечения [Arntz et al., 2020].

Эффективность СТ по показателям серьезности ПРЛ и конкретным особенностям ПРЛ также высока, а масштабы оказываемого воздействия, как правило, бывают значительно выше, чем при других методах лечения [Rameckers et al., 2020]. Однако к настоящему времени опубликованы результаты лишь одного крупного РКИ, которое сравнивает СТ с другими методами лечения [Giesen-Bloo et al., 2006]. Необходимо проводить больше РКИ, сравнивающих СТ с другими методами лечения, в том числе с традиционным лечением и другими специализированными психотерапиями. Одно крупное международное исследование, сравнивающее сочетание индивидуальной и групповой СТ, групповой СТ, и (оптимального) традиционного лечения ПРЛ завершилось недавно. Предварительные результаты этого клинического испытания показали, что СТ превосходит традиционное лечение по первичным и вторичным показателям исхода лечения и что особенно эффективным оказался комбинированный индивидуально-групповой формат, который ассоциировался с самым высоким сохранением результатов лечения [Wetzelaer et al., 2014; Arntz et al., 2019]. Еще одним исследованием, которое проводится в настоящее время, является немецкое исследование, в котором лечение ПРЛ сочетанием индивидуальной и групповой СТ сравнивается с лечением ПРЛ с помощью DBT (диалектической поведенческой терапии) [Fassbinder et al., 2018]. Оба РКИ включают не только фокус на эффективности собственно лечения, но также исследование экономической эффективности и экспириенсов пациентов.

Что делает СТ столь приемлемой для клиентов и что может объяснять ее эффективность? Качественные исследования представлений клиентов и терапевтов позволили сделать ряд важных выводов [de Klerk, Abma, Bamelis, & Arntz, 2017; Tan et al., 2018].

• Во-первых, модель режимов схемы часто упоминается как очень полезная, поскольку предоставляет клиентам и терапевтам легкую для понимания модель проблем клиента. Это предоставляет клиентам мета-когнитивное понимание и помогает терапевтам выбрать самую подходящую технику лечения.
• Во-вторых, терапевтические отношения, точнее говоря ограниченное замещающее родительство, упоминаются как особенно полезное средство.
• В-третьих, экспериенциальные техники упоминаются как особенно мощный инструмент.
• В-четвертых, на более общем уровне, высоко ценится подход СТ, который фокусируется на более глубоких уровнях, чем симптомы и навыки, увязывании экспириенсов разных стадий развития и пожизненных паттернов с проблемами в настоящем и обращении к “историческим” корням проблем данного клиента.
• И последнее: клиенты не упоминают конкретные вопросы, которым не уделяется достаточного внимания при СТ; это контрастирует с выводами в [Katsakou et al., 2012], которые пришли к заключению, что клиенты считают фокус DBT (диалектической поведенческой терапии) и МВТ (лечения на основе ментализации) чересчур ограниченным.

Однако некоторые клиенты жаловались, что более новые модели СТ предполагают снижение частоты сессий на втором году и прекращение лечения после двух лет: это прекращение многим клиентам кажется преждевременным. Что же касается сравнения групповой СТ с сочетанием индивидуальной и групповой СТ, то клиенты и терапевты отдают предпочтение последнему варианту.

Подытоживая сказанное, отметим, что результаты эмпирических исследований указывают, что СТ является весьма приемлемым для клиентов и эффективным способом лечения, доказавшим свою экономичность несмотря на его относительно высокую интенсивность.

Признаки, указывающие на наличие других расстройств

Наличие у клиента определенных расстройств — в частности, биполярного расстройства, психоза (имеется в виду психотическое расстройство, а не кратковременный и реактивный психотический эпизод, который нередко случается у клиентов с ПРЛ), и СДВГ — и может усложнять диагностирование ПРЛ. Наличие этих расстройств не только усложняет диагностирование, но может также создавать помехи лечению ПРЛ. Если, однако, эти расстройства оказываются ярко выраженными, они становятся первичным диагнозом, а ПРЛ будет обычно рассматриваться как вторичная коморбидность. Обычно эти расстройства требуют первоочередного вмешательства терапевта; лишь после этого он сможет сосредоточиться на лечении ПРЛ.

Определенные коморбидные расстройства, даже если они не рассматриваются как первичные, необходимо излечить еще до применения СТ для лечения ПРЛ. К таким расстройствам относятся сильная депрессия, сильная наркозависимость, требующая клинический детоксикации, а также нервная (психическая) анорексия. Кроме того, болезни развития, такие как расстройства аутистического спектра, требуют адаптации СТ. Недавно терапевты, работающие с такими пациентами, сообщили о том, что с помощью модифицированной СТ им удалось добиться успеха в лечении расстройств личности в этой группе пациентов, когда аутистические проблемы выражены не слишком сильно. Проведены исследования по СТ для лиц с сочетанием расстройства аутистического спектра и расстройства личности [ Vuijk & Arntz, 2017]. Следует подчеркнуть, что целью таких применений СТ является не лечение расстройства аутистического спектра, а решение проблем, связанных с расстройством личности.

Из исследования, выполненного в [Giesen-Bloo et al., 2006], также исключалось асоциальное расстройство личности. На этом настаивали эксперты по TFP (психотерапии, сфокусированной на перенесении). Однако пилотные исследования, связанные с использованием СТ для лечения асоциального расстройства личности, продемонстрировали позитивные результаты: рандомизированное клиническое испытание (РКИ), сравнивающее СТ с традиционным методом лечения в лечебных учреждениях судебной медицины (со строгим режимом содержания пациентов), показало, что СТ может быть весьма эффективным методом лечения для таких пациентов [Bernstein, Arntz, & de Vos, 2007; Bernstein et al., 2020].

Что же касается группового применения СТ для ПРЛ, то включение в такие группы пациентов с определенными коморбидными характеристиками асоциальной личности может влечь за собой определенный риск, если эти пациенты не способны контролировать свои агрессивные импульсы и совершать непредсказуемые поступки в отношении других членов группы. Таким образом, история неспособности контролировать межличностную физическую агрессию может быть противопоказанием для применения групповой СТ для ПРЛ. Аналогично, определенные нарциссические характеристики, проявляемые в виде плохо контролируемой дискредитации и очернения других членов группы, также могут таить в себе риск для групповой схема-терапии.

Обоснование лечения и теории, обосновывающие лечение

СТ, как ее описывает Янг, исходит из того, что в детстве у каждого человека формируются определенные схемы. Схема представляет собой организованную структуру знаний, которая формируется в детстве и проявляется в определенных поступках, чувствах и мыслях [Arntz, 2018; Arntz & Lobbestael, 2018]. Несмотря на то что схема не поддается непосредственному “измерению”, ее можно оценить, анализируя историю жизни соответствующего клиента и наблюдая конкретные проявления его темперамента и способностей. Это становится более очевидным и зримым, когда клиент делится дополнительными подробностями о своем поведении в разных социальных ситуациях, о своих жизненных правилах и стратегиях, которых он старается придерживаться.

Здоровые схемы формируются, когда удовлетворяются базовые потребности ребенка. Это дает возможность ребенку вырабатывать у себя позитивные образы других людей, самого себя, и окружающего мира в целом.

Базовые потребности ребенка включают перечисленные ниже элементы:

• Безопасность. У ребенка должна быть возможность рассчитывать на поддержку надежного взрослого, который будет заботиться о нем, и на безопасное место, где он может жить, развиваться и расти.
• Связь с другими людьми. Ребенок должен ощущать свою связь с другими людьми и иметь возможность делиться своими впечатлениями, мыслями, и чувствами с другими людьми.
• Автономность. У ребенка должна быть надежная и безопасная среда, из которой он может исследовать и познавать окружающий мир. Конечная цель взросления ребенка заключается в том, чтобы постепенно научиться твердо стоять на собственных ногах. Попечители должны постепенно, но неуклонно предоставлять ребенку возможность отделяться от них, чтобы в конечном счете он смог стать самостоятельным взрослым человеком.
• Самоуважение. У ребенка должно быть адекватное чувство самоуважения. Чтобы у ребенка выработалось прочное чувство самоуважения, его нужно поощрять за поступки, достойные уважения его как личности.
• Самовыражение. Ребенка нужно учить выражать собственные мнения и чувства. Ребенка нужно поощрять к этому, не сковывая его строгими правилами, подавляющими любые проявления его индивидуальности.
• Реалистичные пределы. Чтобы научиться жить в обществе других людей, ребенок должен усвоить определенные правила. Он должен понимать, что в общении с другими людьми иногда приходится “наступать на горло” собственной автономности или собственной потребности в самовыражении. Ребенку нужно научиться проявлять терпимость к другим людям и сдерживать свои негативные эмоции в отношении тех, с кем ему приходится общаться.

Когда эти потребности не удовлетворяются, то ли исключительно из-за изъянов среды, в которой растет ребенок, то ли по причине каких-то травмирующих событий (например, из-за эмоционального, физического или сексуального насилия или из-за запугивания), это может привести к формированию — во взаимодействии с темпераментом ребенка — дисфункциональных схем и копинговых стратегий (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Формирование дисфункциональных схем

Дисфункциональные схемы, которые формируются в период развития ребенка, называются “ранними дезадаптивными схемами”. Если принять во внимание обстоятельства, в которых рос ребенок, эти схемы обычно удается уяснить (например, у ребенка, выросшего в среде, которая постоянно создавала для него угрозу оказаться всеми покинутым и заброшенным, возникает повышенный риск формирования схемы покинутости). Янг описывает 18 разных ранних дезадаптивных схем и три группы копинговых стратегий.

Эти схемы и копинговые стили образуют некую альтернативу системы диагностирования расстройства личности в DSM-5 [American Psychiatric Association (АРА), 2013]. Для ПРЛ выявлено так много схем, что лечение, основывающееся исключительно на концептуализации схем, было бы чрезвычайно сложным. Кроме того, 18 схем и три копинговых стиля приводят к 54 возможным комбинациям, что еще больше усложняет задачу уяснения проблем клиента при использовании данной модели.

В заключение

Говорят, что необходимость — это мать изобретения. Схема-терапия (СТ) возникла из необходимости. Появилась необходимость усовершенствовать когнитивные терапии, поскольку эти терапии оказались недостаточно эффективны в деле лечения проблем личности. В результате корректирования техник, предлагаемых другими школами терапии, и встраивания этих техник в когнитивную структуру возникла новая форма интегрированной терапии - схема-терапия.

Результаты научных исследований показывают, что с помощью СТ клиенты могут излечиться от ПРЛ или достичь клинически значимого улучшения своего состояния. СТ не только приводит к изменению симптоматики — многие клиенты чувствуют, что изменилась их личность, что они в большей степени способны справляться как со своими отношениями с близкими им людьми, так и со своими профессиональными отношениями; они также отмечают значительное улучшение качества своей жизни и повышение уровня удовлетворенности своей жизнью. Важно также отметить экономичность этого способа лечения. Более того, СТ приемлема для большинства клиентов, которые относятся к СТ как к комплексному способу лечения, позволяющему им получить от лечения то, в чем они нуждаются.

Модель режимов схемы пытается дать объяснение, почему клиенты с ПРЛ испытывают столь сильные колебания настроения и время от времени демонстрируют столь сумасбродное поведение. В последующих статьях мы продолжим описывать разные фазы терапии и наиболее важные техники. Позже мы еще вернемся к режимам схем, чтобы объяснить, как можно применять разные техники к разным режимам на разных фазах лечения.