Режимы схем в схема-терапии пограничных расстройств

В этой статье мы разберем режимы схем, использующиеся в схема-терапии (СТ) для лечения пограничных расстройств личности (ПРЛ). Всего на сегодняшний день выделяют 6 режимов схем, позволяющих объединить множество факторов в отдельные направления, служащие основой для понимания и лечения пациентов с ПРЛ.

Содержание

1. Режимы схем в современной схема-терапии
2. Отстраненный защитник
3. Покинутый/обиженный ребенок
4. Сердитый/импульсивный ребенок
5. Пунитивный родитель
6. Здоровый взрослый
7. Счастливый ребенок
8. Быстрые смены режимов
9. В заключение

Режимы схем в современной схема-терапии

У клиентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) зачастую бывает одновременно так много разных схем, что клиент и терапевт оказываются не в состоянии разглядеть за деревьями лес. Поскольку перемены в поведении и чувствах происходят очень быстро, клиенту — не говоря уж о тех, кто его окружает — бывает нелегко понять, что происходит с ним. Это еще больше усложняет и без того сложную проблему. Столь внезапные перемены в паттернах чувствования, мышления и поведения, типичные при ПРЛ, способствовали выработке концепции “режима схемы” (также называемого “режимом” или “состоянием схемы”).

Режим схемы представляет собой совокупность схем и процессов, которые, при определенных ситуациях, определяют мысли, чувства и действия клиента за счет других схем. Иными словами, когда клиент с ПРЛ чувствует себя относительно расслабленно и комфортно, сторонний наблюдатель видит совершенно другую сторону его личности, чем та, которую видит наблюдатель, когда тот же клиент чувствует какую-то угрозу. При нормальных обстоятельствах сторонний наблюдатель видит относительно спокойного клиента, который испытывает минимум эмоций. Однако, когда, например, возникает угроза оказаться покинутым каким-то важным (для клиента) лицом, сторонний наблюдатель видит “маленького ребенка”, очень расстроенного и совершенно безутешного. Клиент с ПРЛ может очень быстро переключаться с одного “сильного” настроения или эмоции на другое. Согласно модели режимов схемы, это обусловлено постоянными и неконтролируемыми переходами от одного настроения к другому.

Важно понимать, что режимы схемы связаны с самими схемами и что нет никакой принципиальной разницы между теорией схем и теорией режимов схем. Модель схем, сформулированная Янгом и коллегами, утверждает, что, когда запускается какая либо из ранних дезадаптивных схем или возникает угроза запуска такой схемы, человек использует определенные способы совладания с этой активизацией, поскольку она обычно ощущается как весьма неприятная и сигнализирующая об угрозе. Способы совладания классифицируются на три копинговых стиля: гиперкомпенсация, избегание и капитуляция — по аналогии с примитивным копингом в условиях повышенного стресса, характерным для млекопитающих (бороться, убегать, замереть). Сочетание схемы, которая запускается (или угрожает запуститься), и копинговой реакции представляет собой режим схемы. Другими словами:

Схема -> Копинг -> Режим схемы.

Два исследования фактически подтвердили эту модель в том отношении, что продемонстрировали следующее обстоятельство: копинг действительно определяет то, как режимы связаны со схемами (со статистической точки зрения: копинговый стиль опосредует связь между схемами и режимами) [Rijkeboer & Lobbestael, 2012; van Wijk-Herbrink et al., 2018]. Последнее исследование продвинулось еще дальше, продемонстрировав, что те же самые ранние дезадаптивные схемы могут обусловливать интернализацию, а также экстернализацию психопатологии и что именно от типа копинга (и, следовательно, от режимов схемы) зависит, приведет ли активизация (или угроза активизации) схемы к интернализации или экстернализации психопатологии:

Схема -> Копинг -> Режим схемы -> Психопатологический симптом (симптомы).

Таким образом, на фазе концептуализации кейса имеет смысл объединить модель режима, как описано ниже, с конкретными схемами, которые придают “окраску” режиму вашего индивидуального пациента. Когда клиент А пребывает в режиме покинутого/обиженного ребенка, он может чувствовать себя глупым (схема дефективности/стыда) и не доверяющим людям (схема недоверия/обиды), тогда как клиент В может чувствовать себя покинутым (схема покинутости/нестабильности) и зависимым (схема зависимости/некомпетентности).

Янг предположил, что характерными для ПРЛ являются следующие пять режимов: отстраненный защитник, покинутый/обиженный ребенок, сердитый/импульсивный ребенок, пунитивный родитель, и здоровый взрослый (в действительности слабый режим здорового взрослого). Недавно эта модель была дополнена еще одним важным режимом — режимом счастливого ребенка, который также является слабым при ПРЛ. В некоторых случаях мы также наблюдаем недисциплинированного или импульсивного ребенка, которого мы опишем вместе с сердитым ребенком. Этим режимам можно присвоить другие названия, чтобы сделать их более применимыми к ситуации конкретного клиента (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Пограничное расстройство личности: шесть режимов

В клинической практике мы рекомендуем выполнять более экстенсивную концептуализацию кейса, при которой описываются истоки схем и режимов в юности, а также текущие проблемы клиента. В каждом режиме добавляются конкретные схемы, которые придают “окраску” режиму вашего индивидуального клиента (соответствующий пример приведен на рис. 2.3).

Рис. 2.3. Пограничное расстройство личности: пример концептуализации кейса, увязывающей режимы с первопричинами, кроющимися в раннем возрасте, схемами и текущими проблемами

Мы должны подчеркнуть, что из этой эвристической модели не следует, что ПРЛ представляет собой диссоциативное расстройство личности. Присвоение названий разным режимам призвано помочь клиенту лучше понять и выявить у себя конкретный режим; оно вовсе не означает отождествления личности с соответствующим обозначением и закрепления за ней этого обозначения.

Ниже приведены описания разных режимов, наиболее ярко выраженных при ПРЛ. Эти режимы также продемонстрированы в недавно выпущенных аудиовизуальных материалах [Schema Therapy Step by Step [van der Wijngaart & van Genderen, 2018]. В более поздних статьях мы более подробно опишем лечение и расскажем о наиболее эффективных способах работы терапевтов с разными режимами.

Отстраненный защитник

Когда клиент пребывает в режиме отстраненного защитника, такой клиент производит впечатление относительно зрелого и спокойного человека. Терапевту может казаться, что с этим клиентом все в порядке. На самом же деле клиент использует этот защитный режим, чтобы избежать появления (или проявления) у него чувств страха (покинутый/обиженный ребенок), подчиненности (пунитивный родитель), или гнева (сердитый/импульсивный ребенок).

Этот клиент также не производит впечатления довольного или расслабленного (счастливый ребенок). Базовыми предположениями, которые играют в этом случае важную роль, являются следующие: опасно показывать свои чувства и/или желания и выражать свое мнение. Клиент боится утратить контроль над своими чувствами. Он пытается защититься от возможного (предполагаемого им) нанесения ему обиды или отвержения его другими людьми. Это становится особенно очевидным, когда у клиента возникает чувство привязанности к другим. Такой защитник старается сохранять дистанцию между собой и другими людьми, либо не вступая с ними в контакт, либо отталкивая их от себя (отстраненный защитник может стать сердитым защитником или перейти в режим агрессии и нападения), либо демонстрируя свое превосходство над ними (самовозвеличиватель).

Если другие выявляют его слабости, такой клиент может столкнуться с возможностью отвержения его другими людьми, наказания, и/или оставления. Кроме того, если бы такой клиент позволил себе полностью испытать эмоции и удовлетворить свои эмоциональные потребности, могли бы активизироваться дисфункциональные режимы по правую сторону от “стены” на рис. 2.2, что является пугающей перспективой для этого клиента, поскольку он не вполне понимает, как справиться со всем этим. Таким образом, для этого клиента было бы лучше вообще не испытывать каких-либо чувств, держаться подальше от других людей и препятствовать появлению у себя эмоций. Если вам интересно подробнее изучить этот режим схем, то смотрите также отдельную статью "Режим отстраненного защитника".

Терапевту следует попытаться придумать специальное название для отстраненного защитника Норы. Многие клиенты называют своего защитника стеной или щитом. Это помогает прояснить, в чем заключается функция этого режима.

Пример диалога с клиентом, пребывающим в режиме защитника

(В этом примере и последующих диалогах “Т” — это терапевт, а “К” — это клиент.)

Т: Как ваши дела?

К: (без каких-либо эмоций) В порядке.

Т: Как прошла неделя? Случилось ли что-нибудь, о чем вам хотелось бы поговорить?

К: (посматривает по сторонам и зевает) Ничего интересного.

Т: Одним словом, все у вас в порядке?

К: Да, у меня все в порядке. Может, проведем сегодня сокращенную сессию?

Если простые методы избегания болезненных эмоций оказываются неэффективными, он может испытать другие способы избегания, например употребление наркотиков (такое активное смягчение эмоциональной боли называется режимом самоутешителя), причинение себе травмы (физическая боль способна иногда приглушить психологическую боль), валяние подолгу в постели, диссоциация, или покушение на самоубийство. Клиенты с ПРЛ часто описывают этот режим как “пустоту” или ощущение холода. Они сообщают о том, что, пребывая в этом режиме, они чувствуют свою дистанцированность от всех экспириенсов, включая терапию.

Если клиенту не удается держать людей на расстоянии, эти безуспешные попытки могут сделать его злым и циничным, что, по его мнению, должно оттолкнуть людей от него. Задача терапевта заключается в том, чтобы распознать такое поведение клиента как форму защиты и не поддаваться такому поведению. Если такое “сердито-циничное” состояние ярко выражено у клиента, это состояние можно рассматривать как особый режим “сердитого защитника”. Клиент может даже “наезжать” на терапевта (режим агрессии и нападения) или не соглашаться с терапевтом и общаться с ним в снисходительной манере (самоутешитель).

Иногда бывает трудно отличить сердитого защитника или режим агрессии и нападения от пунитивного родителя, особенно на начальных стадиях терапии. Один из способов отличить первое от второго заключается в том, чтобы понаблюдать, на кого именно направлен гнев клиента. В то время как гнев сердитого защитника направлен на терапевта (или кого-нибудь еще), гнев пунитивного родителя направлен на самого клиента. Если терапевт сомневается в том, с каким именно режимом ему приходится иметь дело, он может просто спросить у клиента, может ли тот сказать, какая “сторона” его личности активна в данный момент.

Пример диалога с клиентом, пребывающим в режиме сердитого защитника, режиме агрессии и нападения, самоутешителя и пунитивного родителя

Т: Когда я сказал вам, что на следующей неделе наш сеанс не состоится, вы довольно сильно разозлились на меня. Какой режим, на ваш взгляд, стал источником такой реакции?

 

Ответ сердитого защитника:

К: О, нет! Вы собираетесь прочитать мне еще одну лекцию об этой вашей дурацкой модели пограничного расстройства? Вам не терпится сделать это? Вы не могли бы придумать что-нибудь получше этого?

Т: Я полагаю, у вас активизировался режим сердитого защитника, поскольку вам кажется, что на следующей неделе я оставлю вас в одиночестве.

К: Вы действительно полагаете, что так уж важны для меня? Мне никто не нужен.

 

Ответ от режима агрессии и нападения:

К: Я вижу, что вы действительно не понимаете, о чем говорите. Вы только изображаете из себя хорошего схема-терапевта.

Т: (у него проявляется склонность к самозащите) Я действительно полагаю, что мне известно, с какой стороной вашей личности я имею дело.

К: Если вы рассуждаете подобным образом, то вы просто неудачник по жизни.

Т: Мне не нравится, когда вы разговариваете со мной в подобном тоне.

К: (смеется) Вы чувствуете себя оскорбленным? Такое поведение кажется мне не достойным настоящего специалиста своего дела.

 

Ответ самоутешителя:

К: Я вовсе не сержусь на вас. Я лишь раздражен, поскольку вы задумали устроить себе отдых не в самое подходящее время. Как раз перед моими выходными. Не могли бы вы перенести свои выходные на другое время?

Т: Нет, я не намерен переносить свои выходные. Какая сторона вашего Я полагает, что я должен приспосабливаться к вам?

К: Должен ли я объяснять вам, что такое СТ? Я полагал, что ограниченное замещающее родительство является сутью вашей терапии. Если вы действительно считаете, что я важен для вас, то вам следует перенести свои выходные на другое время.

 

Ответ пунитивного родителя:

К: Я не знаю, с какой “стороной” моего Я вам приходится сейчас иметь дело. Но я знаю, что верить вам может лишь полный идиот, однако такую ошибку я больше не совершу. Как бы то ни было, я никогда не стану лучше. Впрочем, я и не заслуживаю того, чтобы стать лучше.

Т: Мне кажется, я слышу голос вашего режима пунитивного родителя. Возможно, эта сторона вашего Я говорит, что, испытывая чувства печали или гнева, вы просто обманываете себя.

К: Мой режим пунитивного родителя здесь не при чем — мы имеем дело с объективным фактом. Настаивая на необходимости устроить себе отдых на следующей неделе, вы ведете себя как капризный ребенок.

В начале терапии также бывает трудно уловить тонкие различия между сердитым защитником или режимом агрессии и нападения и сердитым ребенком. Эти различия проявляются в основном в уровне гнева, который сопутствует данной реакции (см. подраздел “Сердитый и импульсивный ребенок” ниже), и в намерении, лежащем в основе этого гнева. В то время как в случае сердитого защитника намерение заключается в том, чтобы держаться подальше от других, чтобы таким образом защитить себя от возможности быть оскорбленным, отвергнутым или брошенным, в случае сердитого ребенка намерение заключается в том, чтобы протестовать против плохого обращения со стороны других и получить признание своих (межличностных) потребностей.

Действующим лицом в этих примерах является защитник, выражающий себя в активной манере. Полностью противоположной формой, в которой защитник может выразить себя, является демонстрация усталого или сонного поведения. В этом случае терапевт должен оценить, действительно ли этот клиент испытывает усталость или он просто пребывает в режиме защитника.

Есть риск, что, пребывая в режиме защитника, клиент может избегать терапии и не работать над своими проблемами, причем существует большая вероятность того, что он может просто отказаться от продолжения терапии. Клиент может также испытывать проблемы с диссоциативными симптомами, иметь склонность к нанесению себе травм, испытывать пристрастие к веществам, повышающим порог его чувствительности (например, наркотикам или алкоголю), или может пытаться совершить самоубийство. Поэтому так важно идентифицировать переход клиента в режим защитника и пытаться обойти этот режим стороной. Это даст клиенту возможность работать над своими фактическими проблемами.

Как во время сессии распознать режим отстраненного защитника

• Клиент не вступает в реальный контакт с терапевтом
• Клиент не проявляет никаких эмоций, даже если рассуждает об эмоциональных экспириенсах
• Клиент не желает рассказывать о своих проблемах
• Клиент проявляет склонность к рационалистическим объяснениям
• Клиент проявляет контролируемый гнев и высокомерие, чтобы держать вас на расстоянии
• Клиент проявляет склонность к болтливости: говорит много и ни о чем
• Клиент много жалуется на свои физические проблемы
• Клиент проявляет склонность к нытью (говорит плаксивым голосом, но терапевт не испытывает сочувствия к нему)
• Клиент выглядит уставшим до крайности — без какой-либо видимой причины
• Клиент неизменно проявляет готовность говорить о фактических проблемах и рассчитывает на немедленное их решение
• Клиент говорит монотонно

Покинутый/обиженный ребенок

Покинутого/обиженного ребенка часто называют “Маленьким ...” (вместо многоточия нужно подставить имя клиента). В наших примерах клиента зовут Норой. Таким образом, когда этот клиент пребывает в данном режиме, он становится “Маленькой Норой”.

Маленькая Нора грустна, расстроена, безутешна и зачастую бывает охвачена паникой. Когда клиент пребывает в этом режиме, его голос звучит подобно голосу ребенка. Его мысли и поступки становятся похожи на мысли и поступки ребенка в возрасте четырех-шести лет. Он чувствует себя одиноким в этом мире и убежден, что никто не позаботится о нем. Базовым убеждением в этом режиме является убежденность в том, что никому нельзя верить. Любой человек готов отвергнуть, обидеть и, в конечном счете, бросить его. Окружающий мир — угрожающее, опасное место, в котором для этого клиента нет будущего.

Для Маленькой Норы все представляется в черно-белых красках. Она требует, чтобы ее постоянно утешали и подбадривали; она требует немедленного решения своих проблем. Она не способна помочь сама себе. Высока вероятность того, что на первой фазе терапии терапевт будет наблюдать Маленькую Нору главным образом в кризисных ситуациях. На начальной стадии терапевтического процесса маловероятно, что в другие моменты такой клиент проявит свою сторону “покинутого ребенка” (соответствующий пример диалога см. в статье “Методы лечения покинутого/обиженного ребенка”).

Когда клиент пребывает в этом режиме, он хватается за терапевта в надежде, что у того есть готовые рецепты решения проблем клиента. Клиент рассчитывает на полную и постоянную поддержку и сочувствие со стороны терапевта. Во время пребывания клиента в этом режиме терапевту зачастую бывает не по себе от груза надежд, которые возлагает на него клиент. В попытках ответить на призывы о помощи со стороны клиента у терапевта нередко возникает склонность к слишком поспешному поиску практических решений. С другой стороны, терапевт может также попытаться побыстрее избавиться от такого клиента, направив его в кризисный центр. Когда Нора пребывает в панике, все практические решения кажутся неосуществимыми. Маленькая Нора не может понять, что кризис когда-нибудь обязательно закончится.

Чувство отчаяния, испытываемое Норой, и чувство собственной некомпетентности, испытываемое терапевтом, будут лишь нарастать, если терапевт продолжит предлагать практические решения. Если Маленькую Нору слишком поспешно направить в кризисный центр, ее отчаяние лишь усилится, поскольку ей покажется, что ее не понимают, отвергают, и бросают в беде.

Терапевт должен разрешить Маленькой Норе присутствовать на этих сессиях. Он должен поддерживать ее, подтверждать естественность ее чувств, предоставлять ей “спасительную гавань”, побуждать ее к установлению более прочной связи с ним как терапевтом, и находить позитивные ответы на ее прошлые обиды. Короче говоря, он должен предоставлять ей то, чего она, по-видимому, была лишена в детстве.

Как во время сессии распознать режим покинутого/обиженного ребенка

• Клиента переполняют эмоции печали или тревоги
• Клиент выглядит беспомощным
• Клиент действует так, как если бы он находился в полной зависимости от терапевта
• Клиент хочет, чтобы терапевт решил его проблемы
• Терапевт проявляет большое сочувствие клиенту
• Тональность голоса клиента напоминает маленького ребенка (грустного или поддавшегося панике)
• Терапевт испытывает сильную эмоциональную потребность унять эмоциональную боль клиента и не оставить его один на один со своей бедой

Сердитый/импульсивный ребенок

Другим детским режимом при ПРЛ является режим сердитого/импульсивного ребенка. Начало терапии зачастую затеняется отчаянием (Маленькая Нора) и стыдом (пунитивный родитель). Поэтому в начале терапии зачастую не удается разглядеть у клиента режим сердитого/импульсивного ребенка.

Сердитая Нора — это разгневанный, расстроенный, и нетерпеливый маленький ребенок (примерно четырехлетнего возраста), которому нет никакого дела до окружающих. Пребывая в этом режиме, клиент зачастую проявляет вербальную и, иногда, физическую агрессивность и злость по отношению к окружающим, в том числе по отношению к своему терапевту. Клиенту не нравится, что его потребности не удовлетворены, а его права не признаются окружающими.

Сердитая Нора убеждена в том, что она должна взять все, что может взять, поскольку в противном случае ей вообще ничего не достанется. Она убеждена в том, что другие обязательно воспользуются ее слабостями. Она не только разгневана, но и желает, чтобы все видели, как плохо с ней обращаются. Она пытается достичь этой цели, “наезжая” на других (вербально или физически), принося вред себе, пытаясь убить себя или даже других людей и рассматривая это как форму мести. Это, разумеется, является крайним вариантом Сердитой Норы. Более умеренный способ, с помощью которого Сердитая Нора может продемонстрировать терапевту свое неудовольствие, заключается в том, что она не посещает сессии или вообще отказывается от продолжения терапии.

Хотя различия между сердитым ребенком и сердитым защитником не всегда понятны, обычно они проявляются в том, как выражается гнев. Сердитый ребенок импульсивен, а его поступки неразумны. Он говорит о предметах, которые не имеют никакого отношения к конкретной ситуации. Сердитый защитник способен в большей степени контролировать свои действия и проявляет скорее цинизм, чем гнев (пример соответствующего диалога см. в статье “Методы лечения недисциплинированного/импульсивного ребенка”).

Когда у Маленькой Норы есть также режим недисциплинированного/ импульсивного ребенка, она также может впасть в отчаяние и утратить контроль над своими поступками. Она чувствует, что ее потребности должны быть удовлетворены немедленно, и не может вынести дискомфорт (боль или конфликт). Эта сторона выглядит как избалованный ребенок, но на самом деле является также обездоленным ребенком. Терапевту следует помнить, что такое поведение обусловлено эмоциональной и педагогической депривацией. Маленькая Нора еще не научилась справляться с трудностями.

Самой важной характеристикой этого режима является импульсивный способ, с помощью которого ПРЛ-клиенты пытаются добиться удовлетворения своих потребностей. Клиент может, например, вступать в половые контакты с незнакомыми ему людьми, пытаясь таким образом обрести чувство собственной значимости и нужности другим людям. Другими примерами могут служить импульсивные покупки, импульсивное употребление алкоголя и наркотических веществ, а также импульсивное поглощение еды (табл. 2.1). Такие поступки связаны с этим режимом, когда они носят импульсивный характер (клиент в действительности не думает о долговременных рисках), зачастую мотивированы своего рода протестом против пунитивного режима и имеют своей целью удовлетворение определенных потребностей. Использование алкоголя и бензодиазепина, особенно в сочетании друг с другом, может приводить к потере (уже проблематичной) ингибиции импульсов такого рода. Общая цель лечения заключается в том, чтобы клиент научился признавать свои потребности (вместо того чтобы пытаться отстраниться от них) и выработать более здоровые способы удовлетворения своих потребностей.

Цель терапии заключается в том, чтобы объяснить клиенту, что он может быть зол, однако есть и другие способы выражения этой эмоции, отличающиеся от импульсивной и крайней манеры, присущей ему сейчас.

Вспышки ярости носят импульсивный и непредсказуемый характер. Если такие вспышки случаются во время сессии, терапевту следует пытаться оставаться спокойным и терпимым к гневу клиента. Он должен лишь ограничить демонстрацию гнева, когда возникает опасность, что клиент может причинить вред другим людям или имуществу, или когда выражение гнева клиентом оказывается столь оскорбительным, что у терапевта складывается впечатление нарушения его собственных пределов.

Таблица 2.1. Примеры импульсивного поведения

Как во время сессии распознать режим сердитого/импульсивного ребенка

• Клиент очень зол
• Клиент совершает импульсивные поступки
• Клиент громко разговаривает и иногда делает агрессивные жесты
• Клиент зол на все и на всех
• Клиент не желает прислушиваться к разумным доводам
• Вспышка гнева часто оказывается неожиданной
• Вспышка гнева может приводить к нанесению людям физических травм
• Терапевт может выражать сочувствие клиенту, когда видит причину, которая вызвала гнев клиента
• Клиент говорит голосом, характерным для сердитого маленького ребенка (резким и визгливым голосом)

Пунитивный родитель

Обычно режиму пунитивного родителя также присваивается какое-то имя. Когда совершенно ясно, кто из родителей представляет пунитивного родителя для данного клиента, этому режиму можно присвоить, например, имя “ваша пунитивная мать [ваш пунитивный отец]” или миссис [мистер] Джонсон (указать фамилию матери или отца данного клиента). Иногда клиент не желает использовать для обозначения пунитивного родителя фактическую фамилию (или имя) своего родителя из неуместного (в данном случае) чувства лояльности к нему. В таком случае может обозначить пунитивного родителя как “карающую руку” или как-нибудь еще в этом роде.

Для пунитивного родителя характерны насмешливая манера, неодобрительный тон и стремление унизить своего оппонента. Он полагает, что Нора — плохая девочка и заслуживает наказания. Пунитивный родитель утверждает, что Нора склонна к хвастовству. Когда Нора терпит неудачу, это лишь означает, что она работала недостаточно усердно. Для пунитивного родителя чувства почти не представляют интереса и, согласно этой стороне, он использует их лишь для того, чтобы манипулировать другими людьми. Если что-то идет “не так”, это ее собственная вина. По ее мнению, успех зависит исключительно от ее желания добиться успеха. Если она по-настоящему хочет чего-то, это обязательно принесет нужный результат. Если же она потерпела неудачу, значит ее желание достичь нужного результата было недостаточным.

Многие клиенты с ПРЛ — возможно, даже более 50% их — ощущают этот режим как некий голос, а не только как определенные мысли. Зачастую этот голос является чем-то вроде эхо попечителя, который наказывал клиента в детстве. Поскольку обычно в таких случаях речь не идет о неправильном определении источника звука (клиент понимает, что источником этого голоса является его собственное сознание), мы не интерпретируем такой пунитивный голос как некую форму психоза. Но согласно некоторым определениям, это может считаться психотическим симптомом. Поскольку клиенты зачастую боятся, что их могут посчитать “психами”, они не рассказывают терапевтам о том, что слышат голос, когда у них активизируется пунитивный режим. Поэтому терапевту следует осторожно выяснить у клиента, как именно он ощущает этот режим, объяснив, что одни ПРЛ-клиенты ощущают этот режим как некий голос, другие — как мысли, а третьи — как сочетание этих двух форм. Из сказанного следует, что то, как этот режим ощущается, не влияет напрямую на выбор способа лечения, а терапевтам не следует впадать в панику или поспешно назначать клиенту антипсихотические препараты, если тот воспринимает месседжи режима пунитивного родителя как некий голос.

Пример диалога с клиентом, пребывающим в режиме пунитивного родителя

Т: Как ваши дела?

К: (сердитым голосом) Плохо.

Т: В чем дело? С вами случилось что-то плохое?

К: Нет, просто я совершил одну глупость, и сейчас все полетело в тартарары.

Т: Значит, ваши дела не очень-то хороши?

К: Нет, просто я безнадежен. А сейчас я и вас утомляю своей болтовней.

Когда присутствует пунитивный родитель, Маленькая Нора съеживается, и до нее бывает трудно добраться. Пребывая в этом режиме, клиент наказывает себя, намеренно отказываясь от всего, что доставляет ему удовольствие, или разрушая все это. Клиент также наказывает себя, занимаясь членовредительством или даже покушаясь на собственную жизнь. Он провоцирует наказание за любые свои поступки — даже со стороны своего терапевта. Он отказывается способствовать своему выздоровлению, отвергая действия, которые улучшали бы его психическое здоровье. Зачастую это приводит к преждевременному прекращению лечения.  Когда клиент пребывает в этом режиме, цель терапии включает избавление клиента от нездоровых правил и привычек и их замену более адекватными правилами и нормами.

Как во время сессии распознать режим пунитивного родителя

• Клиент высказывается о себе очень негативно
• Агрессия клиента направлена на самого себя
• Черно-белый характер контента месседжей
• Складывается впечатление, что клиент не слышит того, что говорит ему терапевт
• Клиент вновь и вновь повторяет негативный месседж
• Тон голоса, которым клиент разговаривает с терапевтом, резкий, но не громкий (похож на голос взрослого человека)
• У клиента пристыженный или виноватый вид
• Говоря о себе, клиент использует такие слова, как "тупой", "глупый", "дурацкий", и т.п.
• Рассуждая о чем-либо, клиент как будто заранее знает, чем все закончится

Клиент объясняет негативные экспириенсы так, как если бы они изначально были запланированы; складывается впечатление, что клиенту неведома концепция невезения, неудачного стечения обстоятельств. Таким образом, он, по-видимому, живет в полностью детерминированном мире, а источник этой негативной детерминированности заложен в нем самом.

Здоровый взрослый

Наличие режима “здорового взрослого” у человека, страдающего ПРЛ, может показаться странным, однако именно этот режим клиент должен культивировать у себя так, чтобы в конечном счете этот режим стал у него доминирующим. Ввиду отсутствия нормального, здорового детства, а также вследствие неконтролируемых событий, происходивших в этот период жизни, режим здорового взрослого лишь в редких случаях бывает четко выражен у клиента на начальных стадиях терапии. Результаты научных исследований показывают, что клиенты с ПРЛ в среднем характеризуются очень слабым присутствием этого режима.

Недостаток у клиента здорового развития в таких областях, как наличие связей с другими людьми, автономность, самовыражение, собственная ценность, несчастье, эмоции и эмоциональные потребности, а также недостаточный опыт жизни в условиях действия реалистичных ограничений, требует, чтобы терапевт взял на себя роль представителя “здоровой стороны”, особенно в начале терапии.

Однако именно здоровый взрослый изначально приводит к тому, что клиент обращается за помощью к терапии и выполняет все рекомендации терапевта. На последующих стадиях терапии этот режим помогает клиенту достигать здоровых целей. Эти терапевтические цели, такие как связи с другими людьми, поиск возможностей получения образования и работы, а также другие действия такого рода, которые удаются клиенту и доставляют ему удовольствие, необходимы для успешного осуществления терапевтического процесса. Пребывая в режиме здорового взрослого, клиент не только отваживается демонстрировать свои чувства, но также знает, что способен контролировать выражение этих чувств, что является для клиента с ПРЛ крайне необходимым умением.

Как указывалось ранее, в начале терапии именно терапевт берет на себя роль так называемой “здоровой стороны”. К концу терапии здоровый взрослый настолько вовлечен в процесс, что может “перехватить” эту роль у терапевта, что позволяет завершить курс терапии здоровым, надлежащим образом.

Как во время сессии распознать режим здорового взрослого

• Клиент способен рассматривать один и тот же вопрос с разных точек зрения
• Клиент способен адекватно попросить о помощи
• Клиент способен выразить свой гнев контролируемым образом
• Клиент демонстрирует адекватную ассертивность
• Клиент понимает, что у разных людей могут быть разные точки зрения и разные потребности, которые могут отличаться от его собственной точки зрения и его потребностей, и способен совладать с этим
• У клиента есть занятия, способные доставлять ему удовольствие
• Тон голоса клиента модулируется его чувствами

Счастливый ребенок

Режим Счастливого Ребенка, или Счастливой Норы, является очень слабым в начале терапии, поскольку эта часть всегда подвергалась критике и даже запрещалась режимом пунитивного родителя. Самовыражение всегда подавлялось и наказывалось.

Счастливая Нора чувствует себя довольной, раскрепощенной, принимаемой и любимой другими людьми, а также игривой. Она удовлетворена своей жизнью.

Она полагает, что может доверять другим людям, и чувствует привязанность к ним. Она полагает, что серьезные вещи в жизни должны перемежаться с расслаблением и занятиями, доставляющими удовольствие.

Пребывая в этом режиме, она занимается вещами, доставляющими ей удовольствие, например, играет с друзьями или с детьми, посещает тематические парки или ходит в кино. Она любит получать новые впечатления.

Цель терапии заключается в том, чтобы интенсифицировать занятия, вызывающие режим Счастливой Норы. Большинство клиентов с ПРЛ не знают, как запустить свой режим Счастливого Ребенка, поскольку им никогда не разрешалось заниматься тем, что доставляет им удовольствие. В начале терапии клиенту бывает нелегко чувствовать себя хорошо и раскрепощено: ему мешают режимы отстраненного защитника и пунитивного родителя. Когда клиент пребывает в режиме отстраненного защитника, он не испытывает каких-либо чувств. Если вы подавляете свои плохие чувства, вы также подавляете все хорошие чувства. Важно объяснить это своим клиентам, чтобы попросить отстраненного защитника “сбавить обороты”. Если же у клиента активизируется пунитивный родитель, то игра и получение удовольствия от чего бы то ни было считается чем-то смешным или глупым — или даже доказательством никчемности и тупости клиента. Если терапевт замечает это, ему сначала нужно побороть пунитивного родителя, чтобы расчистить место для счастливого ребенка.

Как во время сессии распознать режим счастливого ребенка

• Клиент смеется
• Клиент с энтузиазмом рассказывает о вещах, которые ему удаются
• Клиент рассказывает о том хорошем, что ему удалось сделать вместе с другими людьми
• Клиент выглядит раскрепощенным и довольным
• Клиент испытывает чувство привязанности к терапевту

Быстрые смены режимов

Коротко говоря, предполагается, что терапевт оказывает поддержку покинутому/обиженному ребенку, учит сердитого ребенка выражать свой гнев своевременно и в подобающей форме, учит недисциплинированного ребенка терпимости к фрустрации, учит импульсивного ребенка удовлетворять свои потребности организованным и функциональным образом, снижает необходимость в роли отстраненного защитника (или сердитого защитника, а также необходимость в режиме агрессивного задиры или самовозвеличивателя), выдворяет пунитивного или требовательного родителя, стимулирует формирование счастливого ребенка, а также помогает формированию и процветанию здорового взрослого.

Мы описали, применительно к каждому режиму, как терапевт может достичь этих целей. Это систематическое описание предполагает, что при использовании этой терапии можно планировать, над каким режимом вы собираетесь работать во время той или иной сессии. К сожалению, на практике так не получается. Точно так же, как клиент не в силах контролировать свои режимы, нет такой возможности и у терапевта. Режимы приходят и уходят постоянно, не подчиняясь какой-то определенной последовательности.

Временами клиент чувствует себя, подобно шарику в пинбол-машине, который постоянно толкают другие шарики, перемещая его в другие, неожиданные или нежелательные места. Каждое новое место, в которое попадает шарик, представляет для клиента какой-то другой режим. Действия терапевта направлены на создание в этой пинбол-машине спокойствия до тех пор, пока сам клиент не научится контролировать, куда он намерен переместить этот шарик с помощью своего режима здорового взрослого.

Каждый раз, когда во время сессии возникает какой-то новый режим, задача терапевта заключается в том, чтобы проанализировать это изменение, выяснить текущий режим и модифицировать свою терапевтическую стратегию. Если при этом терапевт промедлит, он рискует тем, что его усилия не будут иметь никакой терапевтической ценности, терапевтические отношения испортятся или, в наихудшем случае, клиент вообще откажется от продолжения терапии.

Пример реакций на быстро меняющиеся режимы

Нора является на сессию испуганной (покинутый ребенок). Она только что повстречалась с своим знакомым, с которым она когда-то порвала отношения, после того как между ними произошла ссора.

 

Т: (Дружелюбно) Вижу, что в результате этой встречи вы пережили шок. Это вполне объяснимо с учетом того, что вы не ожидали увидеть его.

К: Я боюсь выйти на улицу: возможно, он подстерегает меня за дверью.

Т: (Успокаивая клиента) Вы опасаетесь, что он попытается причинить вами какие-то неприятности? Размолвка между вами произошла несколько лет тому назад. Неужели вы думаете, что он способен создать для вас реальные проблемы?

К: (Ей кажется, что, по мнению терапевта, она преувеличивает опасность этой ситуации) Вы правы, я снова преувеличиваю опасность и делаю из мухи слона (пунитивный родитель).

Т: (Не сразу осознает, что имеет дело с пунитивным родителем) Не думаю, что вы преувеличиваете. Я просто не понимаю, как по прошествии многих лет у него могло остаться желание причинить вам неприятность.

К: Все же вы правы, мне не следовало бы придавать этому такое значение. Поговорим о чем-нибудь другом (отстраненный защитник).

 

Оставшееся время сессии уходит на обсуждение другой темы. Создается впечатление, что состоялся разумный диалог со здоровым взрослым. Однако под спудом остается тема боязни клиента встречи со своим старым знакомым. Клиент опасается поднимать эту тему в беседе со своим терапевтом, боясь, что он отвергнет ее, и в конце сессии этот страх проявляется вновь.

 

К: Несмотря на все это я не знаю, удастся ли мне благополучно добраться до дома. Вы не сможете помочь мне в этом (покинутый/ обиженный ребенок).

Т: (Тотчас же принимает защитную позицию = неудача его собственной схемы-ловушки) А я полагал, что вы уже не хотите говорить об этом.

К: (Отстраненный защитник активизируется и вступает в беседу): Возможно, в такой ситуации терапия не способна помочь. Вообще, я думала о том, чтобы полностью прекратить терапию.

Т: Это действительно хорошая тема для обсуждения в ходе терапии. Мы можем приступить к обсуждению этой темы на следующей сессии.

К: (Активизируется сердитый защитник) Нет, я не намерена продолжать терапию, потому что вы не понимаете меня.

Конец сессии.

Поскольку до терапевта долго не доходило, что он имеет дело с покинутым ребенком, активизировался отстраненный защитник. Сейчас терапевт рискует утратить связь с покинутым ребенком. Он даже активизировал у клиента сердитого защитника, не сказав клиенту, что его намерение прекратить терапию не является, на его (терапевта) взгляд, хорошей идеей. Если клиент не явится на следующую сессию, терапевт должен сделать все зависящее от него, чтобы связаться с клиентом, признать свою ошибку и убедить клиента продолжить терапию.

Усложняет эту ситуацию то обстоятельство, что разные режимы перекрываются между собой. В то время как один режим активно присутствует у клиента, другие постоянно проявляются на заднем плане. Поэтому все режимы слышат, что говорит терапевт. Временами разные режимы реагируют (молчаливо) на то, что говорит терапевт, а клиент воспринимает это как что-то наподобие “войны” или хаоса в своей голове. С точки зрения терапевта, это похоже на то, как если бы он проводил сеанс одновременной игры в шахматы вслепую на пяти или большем количестве досок. Каждый из участников (режимов) такого сеанса одновременной игры передвигает фигуры на своей доске. Задача терапевта заключается в том, чтобы держать все эти доски у себя в голове на заднем плане и помнить положение фигур на доске игрока (режим), где терапевту предстоит сейчас сделать ответный ход.

Пример совладания с разными режимами в ходе одной интервенции

Нора является на сессию в режиме пунитивного родителя и начинает говорить о себе в негативном свете.

 

К: Я такая растяпа! Я не могу даже приступить к выполнению этого задания. Оно должно быть готово к следующей неделе, а я даже не приступала к его выполнению!

Т: (Дружелюбно) Если я понял вас правильно, то я слышу пунитивного родителя, рассказывающего о вас в негативном ключе.

К: Разумеется, после стольких моих неудач...

Т: Предлагаю поставить еще один стул для этого режима, чтобы я мог сказать ему пару слов, поскольку я категорически не согласен со всем этим.

(Клиент кивает в знак согласия, и оба они смотрят на пустой стул — место для пунитивного родителя.)

Т: (Более жестким тоном в сторону пустого стула) Нора вовсе не кажется мне неудачницей. А вы, разговаривая с ней подобным тоном, не помогаете делу, а лишь усугубляете ситуацию. Если вы продолжите в том же духе, она снова начнет пить и окончательно опустится. Поэтому вы должны немедленно прекратить обращаться с ней подобным образом. После этого я смогу поговорить с Маленькой Норой и выяснить, что же случилось на самом деле.

 

В этот момент терапевт играет на доске пунитивного родителя. Затем он усаживает этот режим на другой стул и просит его помолчать. В то же время, на досках отстраненного защитника и покинутого/обиженного ребенка, терапевт также посылает им определенный месседж.

 

Обращаясь к отстраненному защитнику, терапевт говорит: “Если это продолжится, ты снова активизируешься, и Нора начнет пить”. Обращаясь к покинутому/обиженному ребенку, терапевт говорит: “Я хочу помочь тебе, поэтому я приказываю пунитивному родителю замолкнуть, а отстраненному защитнику — не высовываться”.

 

Если все будет идти как надо, Маленькая Нора сразу же почувствует поддержку терапевта. Если ему удастся заставить пунитивного родителя замолчать до окончания сессии, то Маленькая Нора сможет продолжать общаться с терапевтом, и он сможет продолжать поддерживать ее и помогать ей решать ее проблему. Если все это пойдет, как было запланировано, то отстраненный защитник услышит это на своей собственной, отдельной шахматной доске и поймет, что сейчас потребность в нем отсутствует.

Когда речь идет о сеансе одновременной игры в шахматы на нескольких досках вслепую, очевидно, что иногда “мастер” (терапевт) будет выигрывать, иногда он будет проигрывать, а иногда “партия” будет заканчиваться вничью. При СТ терапевт не должен проиграть свою партию против пунитивного родителя, поскольку в таком случае он также проиграет партии с другими режимами. Когда такое случается, доска покинутого ребенка заполняется страхом и печалью, доска сердитого ребенка заполняется гневом, тогда как доска защитника чувствует, что “что-то не так”, и позиция защитника усиливается. Игра в шахматы впотьмах зачастую оказывается для терапевта игрой типа “попал или промахнулся”. Терапевт должен выработать у себя способность не попадать в свои собственные силки (режимы).

Если у терапевта возникает подозрение, что именно так и происходит, он должен проанализировать эту ситуацию со своими коллегами, а затем продолжить терапию с того места, на котором он остановился. Как ни странно, зачастую бывает возможно проанализировать, что же пошло “не так”, вместе с клиентом. Терапевт и клиент могут распознать эту ситуацию быстрее, если она возникнет вновь. Коротко говоря, ПРЛ — настолько сложное заболевание, что, помимо обширных знаний и практических навыков, терапевт должен также оставаться в какой-то степени клиентом, проявлять гибкость и обладать способностью и рассматривать те или иные явления под разными углами зрения. Квалифицированная, регулярная супервизия со стороны коллег является, таким образом, совершенно необходимым условием успешной терапии.

В заключение

Каждый режим требует особого подхода к себе. Некоторые из ранее упоминавшихся техник лучше приспособлены для определенных режимов, чем другие. Это еще больше осложняется тем фактом, что разные режимы постоянно сменяют друг друга — как во время сессий, так и в несессионное время. Один режим влияет на другой, причем складывается впечатление, что клиент вообще не контролирует их. Терапевт должен пытаться называть режимы, наблюдаемые им во время сессии, по мере их появления. Аналогично, когда терапевт обсуждает недавно возникшие важные проблемы, выясняется, какие режимы при этом запустились и как они повлияли на чувства, мысли и поведение клиента. Со временем клиент также научится отличать один режим от другого как во время сессий, так и в несессионное время.

Не все техники, описанные в статьях на сайте, рекомендуются для использования со всеми режимами или на каждой фазе терапии. Поэтому мы описываем, какие техники в области чувствования (экспериенциальные техники - имагинативная рескрипция, техника стульев, ролевые игры), мышления (когнитивные техники), и поведения (поведенческие техники) можно использовать с тем или иным режимом и как адаптировать терапевтическую позицию по отношению к каждому режиму. Мы также включили информацию о фармакотерапии и о том, с какими препятствиями может столкнуться терапевт, реагируя на тот или иной режим. Однако даже этого недостаточно для адекватного внедрения данной терапии в практику, поскольку режимы постоянно сменяют друг друга, а это требует соответствующих постоянных изменений позиций терапевта и применяемых им методов.