Режим отстраненного защитника

Мы уже рассматривали режимы схем, использующиеся в схема-терапии (СТ) для лечения пограничных расстройств личности (ПРЛ). В этой статье мы подробнее рассмотрим режим отстраненного защитника.

Содержание

1. Техники лечения
2. Терапевтические отношения
3. Чувства
4. Мысли
5. Действия
6. Фармакотерапия
7. Часто задаваемые вопросы

Техники лечения

Прежде всего, должно быть достигнуто согласие относительно того, что доминирующее положение в функционировании клиента занимает отстраненный защитник — либо “здесь и сейчас”, либо в какой-то недавней проблеме, являющейся сейчас предметом рассмотрения. Техники лечения, применяемые в отношении отстраненного защитника, в значительной мере применимы и к сердитому защитнику, режиму агрессивного задиры, или самовозвеличивателю. Важно, чтобы вы заметили один из этих режимов во время сессии и указали на него клиенту. Обычно это делается в мягкой (“предположительной”) манере (“Не пребываете ли вы в режиме отстраненного защитника?”). Как вариант, терапевт может спросить у клиента, в каком, по его мнению, режиме он пребывает в данный момент (или пребывал, если речь идет о каком-то эпизоде из прошлого). Если клиент отрицает, что он пребывает в режиме отстраненного защитника, хотя терапевту ясно, что клиент пребывает именно в этом режиме, терапевт может настоять на своем, объяснив, почему он считает так, а не иначе.

Затем вы объясняете причины формирования этого режима в детстве, подчеркивая объективность этого процесса, поскольку режим отстраненного защитника имеет определенную адаптивную ценность. Вы не пытаетесь выдворить отстраненного защитника из комнаты, но вступаете в переговоры с ним, уговаривая его отступить в сторону и дать возможность терапевту вступить в контакт с Маленькой Норой. Важно, чтобы терапевту стало ясно, какие события привели к активизации режима отстраненного защитника.

У нас есть возможность применить разные техники:

• Вы можете рассмотреть все “за” и “против” отстранения в настоящем и мотивировать клиента к ослаблению этой защиты.
• Вы можете выполнить упражнения на имагинацию.
• Вы можете применить технику нескольких стульев, при которой мы практикуем диалоги между отстраненным защитником и здоровым взрослым.

Терапевтические отношения

В начале терапии терапевту часто приходится иметь дело с отстраненным защитником. Преодолеть этот режим очень трудно. Клиент еще не испытывает доверия к терапевту и пугается сильных эмоций покинутого/обиженного ребенка или сердитого ребенка. Клиент также боится наказания и/или порицания со стороны пунитивного родителя. Терапевт должен регулярно убеждать отстраненного защитника, что он (терапевт) защитит Маленькую Нору от пунитивного родителя. Терапевт обещает, что он поддержит ее и поможет ей справиться со слишком сильными и зачастую неприятными эмоциями. Терапевт побуждает ее выражать свои эмоции, шаг за шагом.

Когда терапевт понимает, что клиент пребывает в режиме отстраненного защитника, он должен указать на это клиенту. Он рассказывает клиенту (неявно обращаясь к его здоровому взрослому) об отстраненном защитнике дружелюбным голосом и выражает свое понимание адаптивной ценности отстраненного защитника. Он объясняет, что режим отстраненного защитника сформировался в детские годы клиента, поскольку в таком возрасте этот режим представлял собой стратегию выживания. Он также объясняет, что в нынешнем возрасте клиента режим отстраненного защитника не так полезен, как в детские годы, особенно при проведении терапии. В ходе каждой сессии терапевт должен постоянно пытаться обойти отстраненного защитника стороной, даже если это потребует значительных усилий. Пока клиент пребывает в режиме отстраненного защитника, у терапевта нет возможности обратиться к покинутому ребенку с помощью ограниченного замещающего родительства.

Временами отстраненный защитник может даже становиться агрессивным (режим сердитого защитника), даже нападать на терапевта (режим агрессивного задиры) или унижать и оскорблять его (самовозвеличиватель). Зачастую это объясняется недостаточным доверием клиента к своему терапевту. Поэтому отстраненный защитник клиента делает все возможное, чтобы терапевт не вздумал подбираться к его покинутому/обиженному ребенку. Защитник поступает так в попытке оградить клиента от возможного насилия. Это означает, что терапевт должен запастись терпением и продолжать завоевывать доверие клиента. Он должен дать понять клиенту, что его недостаточное доверие к терапевту вполне естественно и объяснимо. Он должен выразить клиенту сочувствие и понимание и объяснить ему, что для выработки доверия к человеку может потребоваться какое-то время, особенно если в прошлом клиент доверялся людям, недостойным этого.

В попытках обойти отстраненного защитника стороной терапевт может принять решение увеличить частоту и/или продолжительность сессий, поскольку в таких ситуациях отстраненный защитник обычно отступает. Терапевт должен отдавать себе отчет в том, что он должен крайне осторожно обращаться со своим клиентом, исполнять свои обещания и своевременно начинать каждую сессию. Доверие вырабатывается медленно, а пропадает очень быстро.

В несессионное время отстраненный защитник может проявить себя в попытках членовредительства или самоубийства. Физическая боль в какой-то мере защищает клиента от эмоциональной боли. В этом случае все внимание должно прежде всего сосредоточиться на попытках убедить клиента в том, что от эмоциональной боли удастся избавиться в результате лечения и что терапевт поможет клиенту добиться этого. В этой ситуации терапевт должен гарантировать клиенту свою легкодоступность, а если терапевт окажется вне досягаемости, то клиент сможет обратиться в кризисный центр. По мере возможности терапевту следует самому совладать с кризисом клиента.

Чувства

Одним из лучших методов, с помощью которых можно обойти отстраненного защитника стороной, является метод двух стульев. Терапевт предлагает клиенту сесть на какой-то другой стул, представив себя в роли отстраненного защитника, и с этой позиции высказаться о том, почему необходим отстраненный защитник. Сидя на этом стуле, клиент может выразить свои страхи, не впадая сразу же в эмоции. После этого терапевт может вступить в дискуссию с защитником. В ходе этой дискуссии терапевт подчеркивает, что защитник выполнял определенную функциональную роль в прошлом Маленькой Норы, когда у нее не было возможности избежать своей трудной ситуации, и что сейчас защитник по-прежнему выполняет определенную функцию, когда Нора растерянна и не знает, как справиться со своими эмоциями. Однако сейчас, в данной терапевтической ситуации, Нора пребывает уже в другом положении, и она может позволить Маленькой Норе воспользоваться защитой со стороны терапевта, который научит ее совладать со своими эмоциями по-другому, по-взрослому.

Терапевт убеждает отстраненного защитника, что не отвергнет, не покинет и не обидит Нору за то, что она выражает свои эмоции и потребности, и спрашивает у отстраненного защитника разрешения поговорить с Норой о ее эмоциях, проблемах, и т.п. Когда отношения между терапевтом и клиентом уже стали прочными и доверительными, после таких уверений терапевта клиент зачастую становится эмоциональным и переходит в режим покинутого/обиженного ребенка. В таком случае терапевт может указать клиенту на это переключение режима, попросить клиента вернуться на свой исходный стул и продолжить дискуссию с покинутым/обиженным ребенком. Когда защитник соглашается на то, чтобы терапевт продолжил обсуждение с покинутым/обиженным ребенком, терапевт предлагает клиенту вернуться на свой стул, даже если внешне клиент не проявляет никаких эмоций.

Еще одна возможность заключается в том, чтобы вообще избежать защитника, попросив клиента закрыть глаза и вообразить себя Маленькой Норой, и спросив, как она чувствует себя. Если такая попытка оказывается успешной, терапевт может попытаться обратиться к покинутому/обиженному ребенку в этой манере и предложить клиенту выразить свои чувства. Если такая попытка оказывается неудачной, терапевт может также применить имагинацию, попросив клиента вернуться в своем воображении к моменту на прошлой неделе, когда у него активизировался отстраненный защитник.

Наконец, терапевт должен спросить у клиента, когда у него активизировался отстраненный защитник, а затем обсудить трудную ситуацию, которая запустила режим отстраненного защитника. Валидируя (проверяя, контролируя) использование отстраненного защитника для совладания с трудной ситуацией, терапевт фокусируется на чувствах, возникающих у клиента, и анализирует их. Эта стратегия часто приводит к “обходу” отстраненного защитника.

Мысли

У отстраненного защитника есть определенные достоинства (в краткосрочной перспективе) и недостатки (в долгосрочной перспективе). Терапевт и клиент могут проанализировать эти “за” и “против” и выписать их на листе бумаги. На практике все “за” должен перечислить клиент, а терапевт должен помочь ему выяснить все “против”. Терапевт всегда начинает с “за”, поскольку они гораздо более очевидны для клиента. По сути, клиент прав в краткосрочном плане, когда его жизнь все еще полна трудностей и неприятных чувств (а отстраненный защитник несколько смягчает накал этих неприятных чувств). Терапевт указывает на недостатки как в краткосрочной перспективе (такие, как одиночество и отсутствие прогресса в жизни), так и в долгосрочной перспективе (например, отсутствие здоровых отношений, отсутствие результатов лечения, и т.п.). Он должен объяснить, почему в интересах клиента — научиться справляться со своими чувствами и эмоциями. Это является важным умением для будущих близких отношений и/или воспитания детей. В дальнейшем это поможет клиенту развивать и совершенствовать себя как личность (табл. 9.1). Эта когнитивная техника помогает клиенту ослабить действие режима отстраненного защитника.

Таблица 9.1. Примеры “за” и “против” отстраненного защитника

Другие когнитивные техники приносят меньшую пользу на первой фазе терапии. Это объясняется тем, что изменения, достигнутые на когнитивном уровне, зачастую не ассимилируются на эмоциональном уровне. Новые инсайты не усваиваются, поскольку отстраненный защитник блокирует подключение новых инсайтов к эмоциональному уровню. На последней фазе терапии клиент может использовать когнитивный дневник, когда отстраненный защитник мешает ему в несессионное время.

Действия

Клиент должен научиться проводить меньше времени в режиме отстраненного защитника, как во время сессий, так и в несессионное время. В несессионное время это будет удаваться ему, лишь если он научится это делать во время сессий. Кроме того, клиенту нужно вырабатывать доверие к другим людям в своей повседневной жизни. Терапевт побуждает клиента все чаще делиться своими чувствами с другими людьми. Если клиент редко контактирует с другими людьми, терапевт может побуждать клиента заниматься такими видами деятельности, в ходе которых у него появляется возможность регулярно встречаться с другими людьми. Когда клиенту удастся завести дружеские отношения с несколькими людьми, терапевт может пригласить кого-либо из них поприсутствовать на одной или нескольких сессиях, чтобы стимулировать клиента к выражению своих эмоций в отношении этих людей.

Некоторым клиентам могут быть полезны занятия, ориентированные на счастливого ребенка, например занятия, в ходе которых клиент может выполнять какие-то расслабляющие действия или действия, доставляющие ему удовольствие (например, посещение плавательного бассейна, катание на коньках или танцы). Если клиент получает подлинное удовольствие от того или иного занятия, он не пребывает в режиме отстраненного защитника.

Фармакотерапия

Использование фармакологии рекомендуется, если уровень страха и паники (или других эмоций, таких как гнев или грусть) у клиента достигает нестерпимого предела. Однако есть, по меньшей мере, две причины для того, чтобы быть чрезвычайно осторожным с использованием психотропных лекарств при СТ:

• Во-первых, существуют указания на то, что фармакологические агенты препятствуют процессам эмоциональных и когнитивных изменений во время лечения, в результате чего выздоровление переносится на более поздний срок.
• Во-вторых, их применение может фактически усиливать режим отстраненного защитника, что вступает в противоречие с целями СТ. Клиенты с ПРЛ склонны даже нормальные эмоции рассматривать как патологические, и — под влиянием как режима отстраненного защитника, так и режима пунитивного родителя — полагают, что лучшим решением является “отключение” эмоций. Прописывание лекарств в случае сильных эмоций может подкреплять подобные взгляды.

Рекомендуется исследовать, почему клиенту кажется, что с эмоциями следует совладать с помощью лекарств (другими словами, с помощью какого-то химического агента, который усиливает режим отстраненного защитника), например, боится ли клиент утратить контроль (отстраненный защитник), боится ли он активизации режима пунитивного родителя или непереносимого ощущения покинутости (покинутый/ обиженный ребенок). После этого терапевт может применить какую-либо подходящую технику, вместо того чтобы направить клиента к психиатру.

Если все пойдет достаточно гладко, примерно через год присутствие защитника станет гораздо менее заметным. Кроме того, в периоды, когда защитник будет как-то проявлять себя, станет гораздо легче отодвигать его в сторону.

Часто задаваемые вопросы

Как мне понять, что мой клиент пребывает в режиме отстраненного защитника или чувствует себя слишком уставшим, чтобы говорить о своих затруднениях?

Если клиент выглядит уставшим или сонным, его практически невозможно расшевелить. Прежде всего, терапевт должен выяснить, объясняется ли это тем, что клиент плохо спал, а если это действительно так, какой режим является причиной бессонницы клиента. Выяснив это, терапевт вместе с клиентом могут поработать над тем, чтобы улучшить сон клиента. Если, однако, усталости клиента нет физического объяснения, то скорее всего это является результатом действия отстраненного защитника. В таком случае терапевт может пробовать разные методы “взбадривания” клиента: например, терапевт может открыть окно, говорить громче или даже слегка встряхнуть клиента за плечи. Зачастую бывает полезно резко сменить тему разговора, что наверняка привлечет внимание клиента и заставит его “встрепенуться”. Также бывает полезно уяснить, в какой момент появилось это состояние, и обсудить, не связано ли оно с какой-либо трудной жизненной ситуацией, возникшей примерно в это же время.

Как быть, если клиент “отключается” от окружающей действительности?

Когда “отсутствие” клиента начинает принимать форму диссоциативного состояния, терапевт может попытаться вывести клиента из этого состояния с помощью упражнений на концентрацию внимания, таких как контролируемое дыхание, фокусирование зрения на какой-то определенной точке в помещении, и просьба описать, где клиент находится и кто находится рядом с ним. Терапевт продолжает убеждать клиента, что защитит его от его пунитивного родителя. Одновременно с этим терапевт пытается выяснить, что же испугало клиента до такой степени, что он перешел в это диссоциативное состояние. Далее он пытается связать результаты этого поиска с травмирующими экспириенсами из прошлого клиента.

Могут ли психотические симптомы обусловливаться отстраненным защитником?

Сильный стресс в сочетании с сильным страхом может приводить к кратковременным психотическим симптомам. Эти психотические симптомы зачастую имеют параноидальное содержание. Например, клиенту может казаться, что терапевт хочет ударить его или что во взгляде терапевта читается агрессия. В таких ситуациях терапевт производит впечатление абьюзивного родителя. С точки зрения режимов, происходит активизация режима подозрительного сверхконтролера. Это более активный и гиперкомпенсирующий режим, чем режим отстраненного защитника.

Когда такая параноидальная подозрительность не присутствует у клиента на регулярной основе, она зачастую бывает связана с сильной опасностью, ощущаемой режимом покинутого/обиженного ребенка. Как и в случае, когда клиент “отключается” от окружающей действительности, терапевт должен так же неторопливо и подробно убедить клиента в отсутствии опасности и попытаться вернуть его в действительность, когда у клиента проявляются психотические симптомы. Когда уровень стресса снизится, эти психотические симптомы также ослабятся. Терапевту не следует беспокоиться о возможности возникновения полномасштабного психотического эпизода на основании этих симптомов. В таких случаях иногда бывает полезным временный прием противопсихотических лекарств.

Как быть, если отстраненный защитник превращается в сердитого защитника, в режим агрессивного задиры или самовозвеличивателя?

Иногда клиент еще больше возбуждается, когда терапевт прибегает к чрезмерным попыткам “заглушить” отстраненного защитника; в таких случаях клиент может разозлиться на терапевта или даже обрушиться на него с нападками. Клиент может также выражать свое несогласие с терапевтом в снисходительной манере (самовозвеличиватель). Терапевт должен выяснить, какие его слова или поступки вывели клиента из равновесия, не забывая при этом, что такое поведение клиента опять-таки является стратегией выживания. Поэтому терапевту не следует принимать слова клиента близко к сердцу, но продолжать придерживаться своей стратегии, чтобы обойти этих защитников стороной.

Как отличить отстраненного защитника от здорового взрослого?

Временами терапевт не знает, имеет ли он дело с защитником, поскольку клиент говорит вполне разумные, на первый взгляд, вещи и в то же время просит терапевта подсказать ему практические решения ситуации, в которой оказался клиент. Терапевту может казаться, что он имеет дело со здоровым взрослым. Чтобы прояснить ситуацию, терапевт может спросить клиента о том, какие чувства тот испытывает. Если реакция клиента оказывается спокойной и лишенной эмоций, терапевт может быть уверен в том, что имеет дело с защитником.

Поиск практических решений, когда клиент пребывает в режиме защитника, как правило, оказывается плохой идеей, поскольку этот режим не сфокусирован на потребностях режимов уязвимого ребенка и здорового взрослого. С другой стороны, если клиент реагирует в неоднозначной манере (с “нюансами”), терапевт может быть уверен в том, что имеет дело с режимом здорового взрослого. Когда клиент пребывает в режиме здорового взрослого или даже когда он пребывает в режиме покинутого/обиженного ребенка, если клиенту кажется, что он пользуется достаточной поддержкой со стороны терапевта, клиент способен находить практические решения самостоятельно, без отстраненного защитника.

Как быть, если клиент не хочет говорить с терапевтом, когда сидит на стуле отстраненного защитника?

Если клиент отказывается говорить с терапевтом, когда сидит на стуле отстраненного защитника (или одного из других копинговых режимов), терапевт может также предложить клиенту сесть рядом с ним, а терапевт будет говорить с пустым стулом. Затем терапевт спрашивает клиента, который сидит рядом с ним, что отвечает отстраненный защитник. Эта техника подобна тому, как терапевт может общаться с пунитивным родителем на пустом стуле. Разница заключается в том, что терапевт не выдворяет отстраненного защитника из комнаты.