Поведенческие техники в терапии пограничных расстройств

Поведение не изменяется лишь потому, что у клиента возникли новые представления. Изменение образа мышления и чувствования не всегда автоматически заставляет человека вести себя по-другому. Чтобы усвоить новое поведение, нужно также овладеть соответствующими новыми навыками. Поведенческие техники можно использовать, когда клиент оказывается неспособен транслировать свои новые инсайты в новое поведение. Поведенческие техники, используемые в терапевтических отношениях, уже кратко рассматривались нами.

Содержание

1. Эксперименты
2. Обучение навыкам и ролевые игры
3. Решение проблем
4. Обсуждение опасного поведения
5. Обсуждение новых поведенческих паттернов
6. Выбор момента для начала использования поведенческих техник

Более подробные объяснения этих техник можно найти в обширном перечне литературы по поведенческой терапии; их можно получить также на профессиональных курсах поведенческой терапии. Ниже приведен обзор подходящих техник с краткими описаниями их использования. Важно понимать, что эти техники могут принести пользу лишь в случае, если клиент умеет правильно пользоваться режимом своего здорового взрослого. Когда этот режим развит у клиента в достаточной степени, клиент понимает, что у него есть право на свое собственное мнение и на удовлетворение своих потребностей.

Слишком поспешные попытки тренировки соответствующих навыков могут привести к тому, что режим пунитивного родителя и/ или режим защитника будет постоянно создавать помехи терапевтическому процессу (“Это не удастся мне в любом случае”) и препятствовать терапии. Терапевт должен побуждать клиента к практическому применению новых моделей поведения не только во время сессий, но и в своей повседневной жизни (см. “Разрушение поведенческих паттернов”).

Эксперименты

Эксперименты являются естественным продолжением техник когнитивной терапии, поскольку являются способом, посредством которого клиент может активно проверять на практике свои новообретенные инсайты (см. инструкции для терапевта ниже).

Когда клиент приходит к выводу о неправильности определенных дисфункциональных представлений, у него возникает потребность в подтверждении своих сомнений. Сопоставление новых и старых представлений в ходе экспериментов является одним из способов, с помощью которых клиент может укрепить свои новые схемы и одновременно ослабить свои старые схемы. Терапевт обсуждает с клиентом, какие шаги следует предпринять клиенту, чтобы выяснить, какая из двух схем является более точной. У многих клиентов есть склонность “разруливать” ситуации посредством своего режима защитника, не обращая внимания на свои потребности. Опасаясь вновь быть отвергнутыми (что нередко случалось с ними в прошлом), они избегают проявлять свои потребности. Эксперимент может помочь им чаще сосредоточиваться на выражении своих потребностей.

Терапевт вместе с клиентом подготавливают ряд конкретных ситуаций, в которых клиент может проявлять свои потребности. Клиент ведет записи, в которых подробно описывает, что происходит в тот момент, когда он выражает какую-то свою потребность, чувство или мнение. Проведя несколько таких экспериментов, он оценивает полученный результат и приходит к выводу, что отвержение, которого он так опасался, не случилось (или случилось, что бывает довольно редко). Этот вывод может способствовать ослаблению дисфункциональных схем клиента.

Вследствие прошлого клиента и нехватки у него здоровых экспириенсов, зачастую бывает необходимо обучить клиента здоровым моделям поведения и лишь после этого приступать к экспериментированию.

Инструкции для терапевта

Планирование эксперимента

1. Совместно с клиентом решите, целесообразно ли выяснять плодотворность возникшей у вас идеи.
2. Правильность какой-либо теории можно проверить, лишь если ее можно опровергнуть.
3. При необходимости сформулируйте альтернативные теории.
4. Совместно с клиентом выберите какую-либо конкретную ситуацию в ближайшем будущем, в которой эта идея, наверное, будет играть определенную роль.
5. Совместно с клиентом выберите конкретные действия (варианты поведения), которые обеспечат надежную проверку этой идеи (то есть, действия, которые могут опровергнуть эту идею).
6. Предоставьте клиенту возможность предсказать, к чему могут привести действия из п. 5, исходя из идеи, подлежащей проверке.
7. Заранее договоритесь о том, какие конкретные результаты, полученные вследствие упомянутых выше действий, будут служить свидетельством “за” или “против” правильности этой идеи.
8. Заранее договоритесь о том, где и когда клиент испытает эти новые варианты поведения (действия) и на что именно он должен обратить особое внимание. Можно ожидать, что у клиента возникнет сильный страх перед выполнением этого упражнения.
9. Помните: это — эксперимент, а эксперимент не может оказаться неудачным!

Оценивание эксперимента

1. Не забывайте: эксперимент не может оказаться неудачным! Однако вполне возможно, что он не был проведен, был проведен неправильно, или был неправильно спланирован.
2. Предоставьте клиенту возможность после выполнения этого упражнения дать выход своим чувствам (“выпустить пар”) и выразите восхищение смелостью, проявленной им при попытке выполнить это упражнение.
3. Попросите клиента пересказать эту ситуацию, свое поведение и конкретные последствия данного эксперимента.
4. Основываясь на конкретных результатах эксперимента, обсудите, насколько правильными оказались прогнозы клиента. Постарайтесь избежать ложных интерпретаций.
5. Подытожьте вместе с клиентом результаты эксперимента, заново оцените тестируемую идею.

“Подводные камни”

1. Не были реализованы важные составляющие нового поведения.
2. Эксперимент не может предложить четкого ответа на тестируемую идею.
3. Данная идея сформулирована неправильно и неточно представляет теории этого клиента.
4. Клиент отвергает полученные результаты. Установите причины и выясните возможность неправильных интерпретаций. Предложите клиенту придумать убедительный тест.
5. Вовлеченность терапевта в конкретный исход эксперимента оказалась чрезмерной.

Шаблон эксперимента

Обучение навыкам и ролевые игры

Как указывалось ранее, у клиентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) отсутствуют многие социальные навыки, которые для большинства людей являются само собой разумеющимися. Их никто не обучал этим навыкам, но если они даже располагают этими навыками, они не используют их из-за своего отстраненного защитника. Это сильно влияет на то, как они выражают свой гнев или ищут сочувствия и любви. Еще до того как клиент столкнется с какой-то новой ситуацией, ему нужно объяснить, какое поведение является приемлемым в данной ситуации и как бы вы поступили в такой ситуации. Клиенты с ПРЛ нередко утверждают, что они сами воспитали себя, наблюдая за действиями других людей, и что именно так они научились вести себя в разных социальных ситуациях. Это привело к появлению у них частично адекватных или совершенно неадекватных знаний и частично адекватному или совершенно неадекватному использованию социальных навыков. Этим навыкам можно обучить с помощью тренинга социальных навыков и ролевых игр.

Тренинг социальных навыков и ролевые игры можно использовать как способ подготовки клиента к новым ситуациям. В этом случае шансы клиента выработать новые и лучшие отношения существенно возрастают, и он учится вести себя по-другому в уже существующих отношениях. Умение выражать свои эмоции и отстаивать свои потребности являются ключевыми моментами этого метода.

Решение проблем

При лечении клиентов с ПРЛ особого внимания заслуживает решение проблем. Когда речь идет о поиске решения тех или иных проблем, такие клиенты склонны к колебаниям между импульсивностью и зависимостью. Клиентов можно научить быть менее импульсивными, практикуя добавление “разделения мышления” в процесс решения проблем. При этом клиент учится решать проблемы, разбивая их на более мелкие задачи. Для каждой из таких задач клиент придумывает разные варианты решения и для каждого варианта решения составляет список “за” и “против”. Терапевт побуждает клиента придумывать как можно больше разных вариантов решения. Терапевт побуждает клиента не пренебрегать любыми возможностями, поскольку на клиента оказывает влияние либо пунитивный родитель, либо защитник. Лишь после того как будет выполнен тщательный анализ с целью определения наиболее подходящего решения, клиент может испытать и оценить это решение (см. шаблон анализа по решению проблемы).

Шаблон. Решение проблем

Обсуждение опасного поведения

Обсуждение опасного поведения является неоднократно повторяющейся темой при терапии клиентов с ПРЛ. В начале терапии рассматриваются такие виды опасного поведения, как попытки суицида, членовредительство (см. “Самоубийство и членовредительство”) и наркомания. Затем рассматриваются такие виды опасного поведения, как вовлечение клиента в пагубные отношения, приводящее к возврату клиента к своим старым, дисфункциональным схемам. Продолжайте “давить” на клиента, чтобы он прекратил свое пагубное поведение, и обсудите с ним альтернативы, которые окажут сходное действие на его чувства тревоги, беспокойства и гнева; например, побуждайте клиента в моменты, когда он испытывает стресс, вместо приема алкоголя попробовать такие альтернативы, как теплая ванна или стакан молока. Важно также регулярно обсуждать связь между этими поведенческими паттернами и разными режимами, которые влияют на поведение человека. После этого можно перейти к применению соответствующих техник. Не следует рассчитывать на быстрое изменение поведения клиента и удивляться возвращению клиента к “старым” поведенческим паттернам, когда он столкнется с какой-либо неприятной ситуацией.

Обсуждение новых поведенческих паттернов

Обсуждение опасных или пагубных поведенческих паттернов — т.е. того, что клиенту не следует делать — должно всегда сочетаться с обсуждением новых поведенческих паттернов. Новые поведенческие паттерны, доступные для клиента, являются позитивными альтернативами его дисфункциональным поведенческим паттернам. Советуя клиенту избегать своего приятеля, который столь явно пренебрегал их отношениями, вы практически ничего не добьетесь, если не уделите должного внимания вопросу о том, к кому клиент может обратиться за помощью и как именно ему следует просить о помощи. Этому клиенту не так-то легко оценить других людей, но в то же время у него есть предрасположенность к выбору неподходящих людей, что лишь подтверждает наличие у него дисфункциональных схем. Лишь после того как клиент укрепит свой режим здорового взрослого, улучшится его способность здраво судить о других людях.

Альтернативное поведение не должно сводиться лишь к серьезному взрослому поведению; оно также включает игривое поведение. Большинству клиентов никогда в жизни не разрешалось играть и веселиться. Начиная с таких “мелочей”, как пение под душем или шагание по лужам под дождем, клиент может укрепить свой режим счастливого ребенка.

Вторая половина терапии нацелена на оказание клиенту помощи в подыскании подходящих для него хобби, учебы или работы. Частью этого процесса является заведение новых друзей и налаживание близких отношений (или терапия отношений, направленная на улучшение уже существующих отношений). Создание новых и более тесных отношений является особенно трудным для клиентов, которые в детстве терпели насилие со стороны взрослых и в целом недоверчиво относятся к другим людям.

Покинутый/ обиженный ребенок должен все больше вступать в контакты с другими людьми. Его нужно учить выражать свои потребности и демонстрировать свои добрые чувства к друзьям. Физические выражения чувств, например дружеские объятия, клиентам с ПРЛ зачастую кажутся особенно опасными, поскольку их прошлые экспириенсы с этим типом выражения чувств нередко ассоциировались с проявлениями силы, сексом или наказанием. Поэтому терапевт и клиент тщательно анализируют, кому из людей можно доверять во время этого непростого процесса изменения поведения.

Давая клиенту рекомендации, терапевт чувствует себя гораздо менее скованным, чем при других формах терапии. Он делает это с точки зрения замещающего родительства и стремится поддерживать то, что приносит клиенту наибольшую пользу. Постепенно терапевт предоставляет клиенту все большую автономию в том, что касается личной жизни клиента, примерно так же, как родитель наделяет подростка все большей ответственностью. Лечение считается завершившимся, когда клиент сформирует достаточно прочную социальную сеть и начнет заниматься повседневной деятельностью, которая будет приносить ему пользу как личности.

Без применения поведенческих техник когнитивные и экспериенциальные техники остаются без опоры в реальной жизни. Главная проблема со многими терапиями в том, что, несмотря на выработку ими нового инсайта у клиента, он не внедряется активно в повседневную жизнь клиента. Именно поэтому поведенческие техники являются обязательной составляющей СТ, поскольку они внедряют когнитивную и экспериенциальную теорию в повседневную жизнь клиента.

В следующей статье рассматривается ряд методов и техник, ориентированных на конкретные ситуации.

Выбор момента для начала использования поведенческих техник

Клиент может приступить к освоению нового поведения на первой фазе терапии путем стимулирования счастливого ребенка. Принесет ли это желаемый результат, зависит от влияния пунитивного родителя. Чтобы эта часть не свела “на нет” все усилия по опробованию чего-то нового, терапевту следует приложить максимум старания, чтобы заставить замолчать пунитивного родителя.

Когда клиент окажется способен играть роль здорового взрослого в разных жизненных ситуациях как во время сессий, так и в несессионное время, рекомендуется приступить к разрушению поведенческих паттернов. Терапевт может проверить способность клиента вести себя по-новому в ходе ролевой игры, обыгрывающей текущую ситуацию, или в ходе имагинации, связанной с той или иной ситуацией, которая может возникнуть в ближайшем будущем.

Если на последующих фазах терапии клиент все еще оказывается неспособен принимать здравые решения и предпринимать разумные действия в таких сферах, как дружеские и партнерские отношения, хобби, а также учеба или работа, эти вопросы нужно включить в повестку дня и эмпатически убеждать клиента в необходимости измениться, чтобы выработать у себя способность вести более здоровую жизнь, приносящую моральное удовлетворение. Разумеется, может стать очевидным, что какой-то конкретный режим создает препятствия к таким переменам. Этому режиму следует уделить повышенное внимание, в то же время подталкивая клиента к принятию решений и проверке разных вариантов поведения.