Последняя фаза и завершение схема-терапии пограничного расстройства

В этой статье мы рассмотрим последнюю фазу и завершение схема-терапии (СТ) пограничного расстройства личности (ПРЛ). Приведем в конце заключительный раздел обобщающий прогресс в изучении и лечении ПРЛ. Это статья также является заключительной на сайте и подводит итоги всего курса по использованию схема-терапии в преодолении пограничных расстройств.

Содержание

1. Разрушение поведенческих паттернов
2. Завершение терапии
3. В заключение

Разрушение поведенческих паттернов

После избавления от активного присутствия режимов схем, у клиента могут все же сохраняться остатки схем и/или копинговых стилей, с которыми ему приходится как-то справляться. “Даже если клиент хорошо понимает свои Ранние Дезадаптивные Схемы и даже если он выполнил соответствующую когнитивную и экспериенциальную работу, его схемы обязательно дадут знать о себе, если этому клиенту не удастся изменить свои поведенческие паттерны” [Young, Klosko, & Weishaar, 2003, р. 146]. Кроме того, поведенческие паттерны могут закрепляться. Например, у Норы наблюдалась склонность откладывать трудные и неприятные задачи “на потом”; она объясняла это тем, что эти задачи не так уж важны для нее. Описания дезадаптивных схем и копинговых стилей приведены в соответствующих статьях.

Клиент вместе с терапевтом составляет список моделей поведения, которые следует изменить, располагая их в порядке убывания их важности. В этот список включаются также важные решения, которые клиенту нужно принять (например, решения, касающиеся получения образования или устройства на работу). Если клиент избегает упомянуть какой-либо важный вопрос, терапевт может заставить его добавить этот вопрос в список.

Во время этой фазы терапии очень часто будут использоваться поведенческие техники с целью освоения новых навыков и решения проблем. Чтобы побудить клиента завершить эту последнюю часть терапии, терапевт может шире использовать эмпатическую конфронтацию. Терапевт побуждает клиента рассмотреть достоинства и недостатки последних изменений, которые он должен осуществить на этой последней фазе терапии. На этой последней фазе терапии не только практикование новых моделей поведения, но и выполнение домашних заданий становится более важным, чем это было ранее (см. шаблон ниже).

Шаблон. Изменение поведенческих паттернов

Ниже приведено описание поведенческого паттерна, над изменением которого я хочу поработать:

 

• В какого рода ситуациях это поведение часто проявляется?
• Какие мои поступки в этих ситуациях приводят к плохим последствиям?
• Какой режим, жизненное правило или мысль играют здесь важную роль?
• Каковы доводы против этого режима, жизненного правила или мысли?
• Каким должно было бы быть новое поведение, которое оказалось бы более целеориентированным в этой ситуации?
• Каким оказался результат, когда я опробовал это новое поведение?

Сформулируйте новое и более здоровое жизненное правило:

Экспериенциальные техники будут по-прежнему очень полезны, помогая изменить старые поведенческие паттерны. Чтобы начать дискуссию между старым дисфункциональным поведенческим паттерном и здоровым взрослым, может использоваться техника двух и более стульев. Имагинативная рескрипция с будущими ситуациями, в которых клиент является здоровым взрослым, пытающимся “разрулить” трудные ситуации, может оказаться очень полезной, когда требуется предвидеть соответствующую реальную ситуацию. Это может придать клиенту большую уверенность в собственных силах и снижает порог, после которого клиент начинает действовать по-другому в отношении старых и новых взаимоотношений.

Завершение терапии

Последняя фаза терапии зачастую включает своего рода процесс “оплакивания”, когда клиент вынужден признать тот факт, что его родители никогда не изменятся и что он сам никогда не сможет вернуться в детство и испытать чувства, которые его родители не смогли обеспечить ему. Клиент пытается обрести новые, чаще всего более ровные отношения со своими родителями и с другими членами семьи. Клиент может также прийти к выводу, что его родители нисколько не изменились, и начать задавать себе вопрос, хочет ли он в действительности продолжать отношения с ними. Терапевт может принять решение провести несколько сессий вместе с партнером клиента или направить их на курс терапии отношений или направить партнера к одному из своих коллег для прохождения курса индивидуальной терапии.

Клиент также начнет постепенно отдаляться и отвыкать от своего терапевта и становиться на собственные ноги. Частота проведения сессий снижается. Поскольку терапевт зачастую оказывается для клиента единственным человеком, которому он мог довериться на протяжении достаточно долгого периода времени, этот процесс отдаления и отвыкания от терапевта далеко не всегда бывает безболезненным для клиента и требует немалых усилий. У клиента вновь появляется боязнь оказаться покинутым, и с этим нужно что-то делать. Поскольку у терапевта также возникает сильная связь со своим клиентом, этот процесс прощания может оказаться весьма нелегким и для него.

Терапевт должен постараться внушить клиенту уверенность в том, что в дальнейшем он сможет обходиться без его помощи. Он добивается этого примерно так же, как этого добивается родитель, когда его ребенок вырос, прочно встал на ноги и должен вести свою дальнейшую жизнь самостоятельно. Клиенты зачастую продолжают поддерживать контакт со своим терапевтом, особенно когда в их жизни происходят какие-то важные события (например, свадьба, рождение ребенка) или возникают тяжелые ситуации (например, кризис в отношениях с партнером или смерть одного из родителей). Вообще говоря, в таких случаях терапевт отвечает почтовой открыткой. Когда в жизни клиента возникают серьезные неприятности, он может обратиться к терапевту за помощью. Обычно такая помощь выражается в проведении нескольких вспомогательных сессий. В соответствии с концепцией ограниченного замещающего родительства важно, чтобы связь между клиентом и терапевтом поддерживалась даже после формального завершения терапии.

Согласно Янгу, терапия завершается, лишь когда клиент найдет себе хорошего (т.е. здорового для него) партнера. Тем не менее, в одной из публикаций мы нашли описания успешных случаев завершения терапии, когда у клиента (еще) не было близкого партнера.

Поначалу схема-терапия ПРЛ не предусматривала какого-то фиксированного, формального момента завершения: лечение заканчивалось, когда клиент и терапевт совместно приходили к выводу, что потребности в продолжении терапии уже нет. Однако недавние исследования показали, что схема-терапия ПРЛ, ограниченная по времени, вообще говоря, так же успешна, как и схема-терапия ПРЛ, не ограниченная по времени.

Схема-терапия ПРЛ, ограниченная по времени, охватывает 24-месячный период, причем в течение первого года проводится интенсивная терапия, после чего частота проведения сессий постепенно снижается. Рекомендованная структура такова: в первый год предлагаются по две сессии в неделю - либо только индивидуальная СТ, либо раз в неделю индивидуальная СТ и раз в неделю групповая СТ. На второй год частота проведения сессий постепенно снижается. В случае только индивидуальной СТ в первые 6 месяцев второго года частота сессий снижается до одного раза в неделю. В третьем квартале второго года частота сессий снижается еще больше: до одного раза каждые две недели, после чего, в последнем квартале второго года частота сессий снижается до одного раза в месяц.

В случае комбинированной индивидуальной и групповой схема-терапии снижение частоты проведения сессий зависит от того, какой формат у группы — закрытый или полуоткрытый. В случае закрытого формата как индивидуальная, так и групповая СТ проводятся с частотой один раз каждые две недели в первые 6 месяцев второго года, после чего, в последние 6 месяцев, группа проводит по одной сессии каждый месяц, тогда как индивидуальные сессии проводятся один раз каждые 2 недели в третьем квартале второго года и один раз в месяц в последнем квартале второго года.

В случае полуоткрытого формата группы, в течение полутора лет группа проводит по одной сессии каждую неделю, после чего клиенты покидают группу. Частота индивидуальных сессий сокращается до одного раза каждые две недели в первые 6 месяцев второго года, затем до одного раза каждые две недели в третьем квартале и до одного раза в месяц в последнем квартале второго года. Соответствующий обзор представлен в табл. 11.1.

Таблица 11.1. Обзор постепенного снижения частоты проведения сессий

Важным в этом ограниченном по времени подходе является следующее:

• Во-первых, график проведения сессий на протяжении двух лет лечения должен обсуждаться с клиентом еще до начала лечения.
• Во-вторых, клиенту нужно время от времени напоминать об этом графике и информировать его о том, какие задачи должны решаться на каждом этапе лечения (например, в течение первого года — экспериенциальная работа над воспоминаниями об абьюзе и пренебрежении потребностями ребенка в детские годы клиента; в течение второго года — разрушение поведенческих паттернов).
• В-третьих, терапевт и клиент должны быть готовы к тому, что снижение частоты проведения сессий обычно вызывает у клиента тревогу и запускает режим покинутого/обиженного ребенка.
• В-четвертых, с клиентом нужно время от времени обсуждать логическое обоснование лечения, ограниченного по времени, и постепенного снижения частоты проведения сессий. Как уже указывалось, основная идея заключается в том, что лечение, ограниченное по времени, заставляет клиентов опробовать на практике то, чему они научились в процессе лечения, что приведет к дальнейшему укреплению у них режима здорового взрослого и повышению их уверенности в том, что в дальнейшем они смогут сами справляться со своими проблемами.
• В-пятых, оценивание результатов лечения следует отложить до того, как после завершения двухлетнего курса лечения пройдет еще один год. Лишь после этого можно будет составить достоверное мнение о реальных результатах лечения, т.е. результатах, на которые не влияет факт пребывания клиента в процессе лечения. То обстоятельство, что оценивание результатов лечения откладывается на один год после завершения двухлетнего курса лечения, также помогает клиентам преодолеть свои тревоги и действовать самостоятельно в течение целого года. В большинстве известных нам случаев такого оценивания спустя три года после начала лечения оказывалось, что двухлетнего курса схема-терапии вполне достаточно, чтобы проявления ПРЛ продолжали снижаться, а функционирование клиента продолжало улучшаться и чтобы клиенты заявляли (“задним числом”), что такой формат лечения помог им, стимулировав к дальнейшей работе над собой, и приходили к выводу, что они действительно обрели способность самостоятельно справляться со своими проблемами.

В заключение

До относительно недавнего времени многие терапевты были убеждены, что единственной достижимой целью для клиентов с ПРЛ является некоторая стабилизация их жизни. Терапия, описанная в наших статьях, ориентирована на достижение гораздо более серьезных результатов, чем просто определенная стабилизация жизни клиентов. Схема-терапия приводит к тому, что у многих клиентов происходят значительные и серьезные изменения их личности. Исследование, проведенное Гейсен-Блоо и др., показало, что по завершении СТ у 52% клиентов уже отсутствуют критерии диагностирования ПРЛ, а у почти 70% клиентов произошли устойчивые улучшения состояния. У этих людей установились вполне удовлетворительные отношения с другими, они вновь обрели способность плодотворно трудиться или нашли для себя другие общественно-полезные занятия, позволяющие им вести достойную жизнь. Более поздние исследования, часто включающие компонент групповой СТ, показали похожие или даже лучшие результаты применения схема-терапии [Boog, Goudriaan, van de Wetering, Franken, & Arntz, 2019; Dickhaut & Arntz, 2014; Farrell, Shaw, & Webber, 2009; Fassbinder et al., 2016; Nadort et al., 2009].

Впрочем из этих исследований нам не становится понятно, какие клиенты извлекают из СТ пользу, а какие нет, хотя одно из исследований показало, что высокая степень враждебности связана с преждевременным прекращением лечения, а высокие уровни нагрузки из-за диссоциативных симптомов снижают шансы на выздоровление [Arntz, Stupar-Rutenfrans, Bloo, van Dyck, & Spinhoven, 2015]. Однако эти предикторы, по-видимому, не являются специфическими для СТ, поскольку они также встречаются при использовании других подходов, таких как Диалектическая Поведенческая Терапия (ДПТ) и психотерапия, сфокусированная на перенесении (TFP). Недавно было начато исследование с целью нахождения характеристик, связанных с конкретным клиентом и предсказывающих, какой способ лечения, СТ или ДПТ, является для данного клиента более эффективным [Wibbelink, 2018].

У лиц, страдавших ПРЛ в прошлом, может сохраняться определенная степень уязвимости к ситуациям, имеющим какое-то сходство с их детскими психологическими травмами (например, к утрате партнера).

Клиническое впечатление в ситуации возникновения потребности в помощи таково, что буквально нескольких сессий достаточно для того, чтобы помочь бывшему клиенту с ПРЛ вернуться к нормальному состоянию. Рекомендуется, чтобы во время такого кризиса клиент получал помощь от своего бывшего терапевта. Клиент хорошо знает этого терапевта, и этому терапевту будет гораздо легче определить, какие схемы активизировались у клиента, и оказать ему реальную помощь. К тому же, терапевт знает, как именно этому клиенту удалось справиться со своими проблемами в прошлом. Он также знает, какие здоровые копинговые стратегии, вероятнее всего, принесут пользу этому клиенту, и помогает ему активизировать такие стратегии. Будущие научные исследования должны выяснить, какие факторы играют роль в возможном рецидиве ПРЛ. Интересно, что проведенные к этому времени исследования указывают на то, что ни у одного из клиентов, вылечившихся от ПРЛ, на протяжении года с момента завершения лечения рецидивы ПРЛ не возникали. Чтобы выяснить, насколько устойчивы эти клиенты к рецидивам ПРЛ в более долгосрочной перспективе, нужно проводить дополнительные исследования.

Важной тенденцией последнего десятилетия является использование групповой СТ. За счет использования специфического способа работы с групповой динамикой групповая СТ позволяет получить важный экспи-риенс для клиентов с ПРЛ. Ранние исследования принесли обнадеживающие результаты [Dickhaut & Arntz, 2014; Farrell et al., 2009; Fassbinder et al., 2016]; заявлялось даже, что надлежащее использование групповой СТ ускоряет процессы изменений, центральные в СТ. Например, коррективные экспириенсы, предлагаемые другими членами группы, могут казаться более убедительными, чем экспириенсы, предлагаемые профессиональными терапевтами, которым “платят за их работу”. Еще один пример: постоянное ощущение безопасности в группе, когда у вас есть возможность спокойно делиться с другими членами группы своими уязвимыми эмоциями покинутого/обиженного ребенка, может способствовать тому, что вы начнете переносить этот позитивный опыт и на других людей (за пределами группы), что, несомненно, является важным преимуществом по сравнению с индивидуальной СТ.

В 2010 г. был дан старт международному исследованию (в нескольких исследовательских центрах) под руководством Арнца и Фаррелл. Целью этого исследования является сравнение ГСТ с традиционным лечением и выяснение, можно ли рассматривать как оптимальный способ лечения сочетание индивидуальной и групповой СТ или оптимальным способом следует считать в основном групповую СТ. Первые результаты были получены, когда написание этой статьи уже подходило к концу. Эти результаты указывают на превосходство ГСТ над традиционным лечением. Особенно это относится к сочетанию индивидуальной и групповой СТ, если принимать во внимание основной исход лечения (степень серьезности ПРЛ), преждевременное прекращение лечения, а также большинство вторичных исходов. Это соответствует предпочтениям большинства клиентов и терапевтов.

Тем не менее еще предстоит решить несколько важных проблем, связанных с применением групповой СТ для лечения ПРЛ. Во-первых, помимо упоминавшихся выше исследований групповой СТ, еще ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не выполнялось сравнение групповой СТ и другими вариантами лечения. Таким образом, требуется проведение дополнительных исследований эффективности групповой схема-терапии в сравнении с другими вариантами лечения. Во-вторых, следует выяснить экономическую эффективность СТ. На момент написания этой статьи проводилось еще два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), в которых рассматривались некоторые из этих вопросов. В одном РКИ выполняется сравнение формата комбинированной индивидуальной и групповой СТ с ДПТ в плане их терапевтической и экономической эффективности [Fassbinder et al., 2018]. В другом РКИ не только выполняется сравнение формата комбинированной индивидуальной и групповой СТ с ДПТ, но также предпринимается попытка выявить предикторы для выбора оптимального варианта лечения применительно к конкретному клиенту [Wibbelink, 2018].

Возвращаясь к индивидуальной СТ, заметим следующее важное обстоятельство: опыт показывает, что терапевты, использующие СТ, обычно приходят к выводу, что работа с ПРЛ-клиентами доставляет им удовольствие. Они начинают лучше понимать своих клиентов и получают больше возможностей принести им реальную пользу. Это вовсе не означает, что им легко работать и что посредством этого метода терапевт может начать помогать десяти разным ПРЛ-клиентам одновременно. Что касается индивидуальной СТ, то максимальное число клиентов у одного терапевта не должно превышать 4-5 человек — и то, если к этому времени они достигли такой стадии излечения, когда с самыми проблемными аспектами их недуга уже удалось справиться.