Пограничное расстройство личности

В этой вводной статье мы поговорим о пограничном расстройстве личности (ПРЛ), диагностических критериях для его выявления, а также о возможностях схема-терапии при лечении ПРЛ. Разберем распространенность заболевания в обществе, коморбидность, причины появления и развитие симптомов.

Содержание

1. Что представляет собой пограничное расстройство личности
2. Диагностические критерии DSM-5 для пограничного расстройства личности
3. Распространенность и коморбидность
4. Развитие пограничного расстройства личности

Что представляет собой пограничное расстройство личности

Клиенты, страдающие пограничным расстройством личности (ПРЛ), испытывают проблемы практически с каждым аспектом своей жизни. Они испытывают проблемы с постоянно меняющимся настроением, отношениями с другими людьми, нечеткими идентичностями, и импульсивными поступками. Часто случаются вспышки гнева и кризисы. Несмотря на то что многие клиенты с ПРЛ — люди умные и творческие, им редко удается достичь успеха в развитии своих талантов. Зачастую их образование оказывается неполным, и безработица является типичным спутником их жизни. Если же им удается найти работу, уровень их преуспевания на работе лишь в исключительных случаях соответствует их истинным способностям. Они постоянно рискуют тем, что могут причинить себе травму, зачастую они проявляют повышенную склонность к наркомании. Среди них высок риск совершения самоубийства, и примерно 10% таких людей умирают в результате попытки самоубийства.

В статьях раздела о схема-терапии ПРЛ для диагностирования применяются диагностические критерии DSM-5; мы не используем здесь психоаналитическое определение пограничной организации личности. Пограничная организация личности включает ряд расстройств личности и расстройств Первой оси (axis-I) и, следовательно, является слишком обширным понятием для конкретной трактовки ПРЛ, которая будет описана здесь. Согласно DSM-5, клиенты должны удовлетворять по меньшей мере пяти из девяти критериев, перечисленных далее, чтобы получить диагноз ПРЛ. Существенной общей чертой определения ПРЛ в DSM-5 является нестабильность и ее влияние на сферы межличностных отношений, представления человека о самом себе, его чувства и импульсивность.

Диагностические критерии DSM-5 для пограничного расстройства личности

Всеохватывающая картина нестабильности межличностных отношений, представлений человека о самом себе, и аффектов, а также ярко выраженная импульсивность, проявляющаяся уже в начале взрослой жизни и присутствующая в разных контекстах, на что указывают пять (или большее число) перечисленных ниже критериев.

1. Отчаянные усилия, направленные на то, чтобы избежать возможности — реальной или воображаемой — быть отвергнутым. Примечание: не включайте сюда суицидальное поведение или членовредительство, речь о которых идет в критерии 5.
2. Картина неустойчивых и интенсивных межличностных отношений характеризуется колебаниями между двумя крайностями: идеализацией и пренебрежением.
3. Нарушение идентичности: крайне неустойчивое представление о самом себе или ощущение самого себя.
4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые потенциально способны принести существенный вред человеку (например, денежные траты, секс, употребление наркотиков, лихачество за рулем, неумеренное потребление пищи). Примечание: не включайте сюда суицидальное поведение или членовредительство, речь о которых идет в критерии.
5. Периодически повторяющееся суицидальное поведение, жесты или угрозы, или склонность к членовредительству.
6. Аффективная нестабильность вследствие существенной реактивности настроения (например, сильная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, обычно длящиеся по нескольку часов и лишь изредка более нескольких дней).
7. Хронические чувства опустошенности.
8. Неуместный сильный гнев или неспособность контролировать приступы гнева (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная злость, периодически повторяющиеся попытки решать возникающие проблемы с помощью кулаков).
9. Кратковременное параноидальное суицидальное мышление, обусловленное стрессом, или ярко выраженные диссоциативные симптомы.

Распространенность и коморбидность

ПРЛ является одним из самых распространенных психических расстройств в рамках клинической популяции (включая как амбулаторную, так и стационарную формы лечения). Распространенность ПРЛ среди населения в целом оценивается на уровне 1,1-2,5% и колеблется в клинических популяциях (в зависимости от конкретной среды) от 10% амбулаторных пациентов до 20-50% пациентов стационарных лечебных учреждений. Однако следует учитывать, что во многих случаях диагноз ПРЛ ставится с большим запозданием или не ставится вообще. Это может быть обусловлено высокой коморбидностью и другими проблемами, связанными с ПРЛ, которые усложняют процесс диагностирования.

Коморбидность в этой группе клиентов является высокой и разнообразной. По Первой оси у клиентов зачастую наблюдается депрессия, нарушения, связанные с приемом пищи (например, переедание), социофобия, посттравматическое стрессовое расстройство или проблемы отношений с другими людьми. По сути, у человека, страдающего ПРЛ, можно ожидать наличия любого или всех этих расстройств в более или менее сильной форме.

С ПРЛ могут сочетаться любые расстройства личности. Широко распространены сочетания ПРЛ с избегающими, зависимыми, нарциссическими, асоциальными, гистрионическими (актерскими), и параноидальными расстройствами.

Обзоры и исследования, выполненные в [Dreessen and Arntz, 1998], [Mulder, 2002], а также в [ Weertman, Arntz, Schouten, and Dreessen, 2005], показали, что тревожные расстройства и расстройства настроения поддаются лечению, когда у клиента наблюдается коморбидность с расстройством личности. Однако в случае ПРЛ нужно сосредоточиться лишь на лечении расстройства Первой оси. ПРЛ является серьезным расстройством, которое приводит к постоянному нарушению жизни клиента с многочисленными кризисами и попытками суицида, что делает обычное лечение расстройств Первой оси весьма трудоемким и непростым делом. Жалобы и симптомы, возникающие в случае расстройств Первой оси, часто изменяются по своей природе и масштабу, еще больше затрудняя процесс постановки диагноза. Нередко это приводит к тому, что приоритет отдается лечению ПРЛ. Расстройства, которые должны при лечении получить более высокий приоритет, чем ПРЛ, описываются здесь - “Признаки, указывающие на наличие других расстройств”.

Развитие пограничного расстройства личности

Большинство клиентов, страдающих ПРЛ, в детстве испытывали половое, физическое, и/или эмоциональное насилие, а также были лишены позитивных эмоций; в частности, они могли испытывать половое насилие в возрасте от 6 до 12 лет. Выявить у клиентов с ПРЛ эмоциональное насилие или отсутствие положительных эмоций бывает гораздо труднее, чем выявить у них же факты полового или физического насилия. Эмоциональное насилие и отсутствие положительных эмоций зачастую остается скрытым от терапевта, в том числе и по причине нежелания клиента с ПРЛ сообщать об этом, что, в свою очередь, может быть обусловлено его лояльностью к родителям или его непониманием того, каким должно быть нормальное, здоровое детство человека. Этим клиентам неведомо, чего они лишились в своем детстве, поскольку они никогда не испытывали чувств, хорошо знакомых человеку, которого любят, принимают и о котором заботятся. Когда впоследствии кто-то пытается дарить им свою любовь и привязанность, они подчас отрицательно реагируют на такого человека (например, терапевта).

Эти травматические экспириенсы в сочетании с темпераментом, недостаточной привязанностью, стадией развития ребенка, а также конкретной социальной ситуацией, в которой происходят события, приводят к формированию дисфункциональных интерпретаций клиентом самого себя и других людей. Клиенты с ПРЛ характеризуются дезорганизованным стилем привязанности. Это является результатом неразрешимой ситуации, с которой они столкнулись в детстве и в которой их родитель был, с одной стороны, угрозой или опасностью, а с другой стороны, потенциальной “спасительной гаванью”. Если перевести это в когнитивные термины, то к ПРЛ приводит определенное сочетание дисфункциональных схем и копинговых стратегий.

У клиентов с ПРЛ присутствует очень серьезный и сложный комплекс проблем. Поскольку поведение такого клиента весьма непредсказуемо, ему трудно рассчитывать на беспредельность симпатий и долготерпение семьи и друзей. Жизнь такого клиента трудна не только для него самого, но и для тех, кто его окружает. Временами жизнь оказывается настолько трудной, что клиент “сдается” (кончает жизнь самоубийством) или сдается его система поддержки и разрывает контракт с этим клиентом. Лечение клиентов с ПРЛ зачастую истощает психическое здоровье того, кто предоставляет это лечение, особенно в отсутствие достаточно эффективных методов лечения. Хорошая новость заключается в том, что за последние десятилетия были разработаны достаточно эффективные методы лечения, и к числу самых успешных методов относится схема-терапия.

Схема-терапия предоставляет клиентам с ПРЛ и терапевтам модель лечения, в которой клиенту помогают преодолеть сформированные им дисфункциональные паттерны и добиться более здоровой жизни. Эта модель помогает клиенту и терапевту понять, как ранние детские экспириенсы клиента связаны с его нынешними проблемами, и предлагает пути уяснения глубинных причин этих проблем. Лечение клиентов с ПРЛ с помощью схема-терапии облегчает понимание дисфункционального поведения клиента и предоставляет в распоряжение терапевта ряд инструментов для успешного лечения клиента.