Переживание и выражение эмоций у пациентов с пограничным расстройством

В этой статье мы остановимся на переживании и выражении эмоций у пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Стоит понимать, что люди с ПРЛ не всегда понимают как совладать со своими эмоциями, поэтому возникает необходимость обучить их этому в ходе терапии.

Содержание

1. Эмоции и пограничное расстройство
2. Совладание с гневом
3. Совладание с фрустрацией
4. Испытание и проявление других эмоций
5. Экспериенциальные техники для режима счастливого ребенка
6. Составление писем для выражения чувств

Эмоции и пограничное расстройство

Клиенты с пограничным расстройством личности (ПРЛ) должны научиться переживать сильные негативные эмоции, не избегая их и не совершая импульсивных поступков. Если у терапевта создается впечатление, что клиент не способен переживать эмоции (см. “Отстраненный защитник”, а также другие режимы в разделе), важно объяснить клиенту, что эмоции являются необходимой, здоровой и функциональной составляющей жизни человека. При этом терапевт объясняет не только, что любое чувство представляет собой эмоцию, но и что эти эмоции вызывают определенные физические симптомы. Обучая клиента понимать эмоции, терапевт начинает с разъяснения самых базовых эмоций:

• страха (и тревоги);
• гнева (и ярости);
• грусти (и уныния);
• счастья (и радости);
• отвращения.

Техники экспозиции, используемые в поведенческий терапии, а также составление писем о чувствах, адресованных тем, кто плохо обращался с клиентом (но без отправки этих писем), помогают научить клиента относиться к эмоциям терпимо и принимать их.

В случае использования дневников когнитивной терапии очень важно описывать эмоции, возникающие в определенных ситуациях (см. когнитивные техники). Поскольку клиентам с ПРЛ бывает особенно нелегко научиться совладать с гневом, этому вопросу посвящен особый подраздел.

Совладание с гневом

Испытывать гнев и выражать его (Сердитая Нора) является особенно сложной проблемой для клиентов с ПРЛ. Лишь ничтожное меньшинство клиентов с ПРЛ приступают к терапии, будучи обозленными на всех и на все, в том числе и на своего терапевта. Однако большинство клиентов держат этот гнев при себе, поскольку опыт научил их, что когда они выражают свой гнев, им приходится сталкиваться с очень серьезными последствиями. Однако время от времени у них случаются вспышки внезапного и неконтролируемого гнева. Чаще всего это лишь усиливает боязнь клиента продолжать проявлять свой гнев.

Если в ходе сессии у клиента возникает потребность выразить свой гнев с точки зрения своего сердитого ребенка, терапевт должен способствовать этому. Реагируя на гнев клиента, терапевт должен проявлять повышенную осторожность. Если он будет проявлять повышенное понимание такого состояния клиента, это приведен к временному подавлению вспышки гнева клиента. С другой стороны, если терапевт примет эту вспышку гнева близко к сердцу, он среагирует своим собственным пунитивным режимом, что лишь подтвердит мнение клиента о том, что проявление гнева всегда будет встречаться с неодобрением. Если терапевт слишком быстро защитит себя, он также преждевременно подавит гнев клиента. Лучше всего, если терапевт сначала предоставит клиенту возможность выразить гнев по поводу всего, что его беспокоит.

Терапевту следует продолжить нейтральным тоном расспрашивать клиента, на что тот рассердился, почему он сердится, и есть ли еще что-то, что вызывает его гнев. Лишь после того как клиент получит возможность выразить весь свой гнев, терапевт может начать выражать клиенту свое сочувствие и подтверждать его право на проявление гнева. Лишь тогда можно установить связь между этим гневом и режимом сердитого ребенка. Когда же клиент немного успокоится, терапевт может обсудить с ним реалистичные и нереалистичные составляющие истории, так разгневавшей клиента. Терапевту следует также разъяснить клиенту первопричины и механизмы возникновения его гнева. Сердиться — нормально для любого из нас, тогда как слишком длительное подавление гнева обязательно приведет впоследствии к вспышке гнева.

Таблица 5.6. Выражение гнева

Поскольку клиент еще не научился надлежащим образом справляться со своим гневом, что понадобится ему в будущем, было бы полезно испытать разные варианты в ходе ролевых игр. В табл. 5.6 мы представили четыре разные стороны, связанные с гневом.

Пример совладания с гневом

К: Вы ничего не понимаете. Не знаю, почему я продолжаю приходить сюда. Сегодня утром я звонила вашей секретарше, чтобы спросить, в котором часу начинается моя4сессия, но эта дура указала мне неправильное время. Поэтому мне пришлось целый час дожидаться начала сессии в вашей отвратительной приемной.

Т: (Нейтральным голосом) Вижу, вы злитесь на мою секретаршу и на меня, потому что я не понимаю вас. Может быть, вы злитесь еще на что-то?

К: Да. Вы даже не представляете, как отвратительна ваша приемная. Там очень темно, а на столике выложены только какие-то старые журналы. Ваши сотрудники выглядят не менее отвратительно. Они даже не соизволили поздороваться со мной.

Т: (Нейтральным голосом) Итак, вы злитесь на меня за то, что вам пришлось целый час дожидаться начала сессии в приемной; к тому же, вам не понравились сотрудники нашего офиса. Может быть, вы злитесь еще на что-то?

К: Сегодня утром у меня возник конфликт с моим приятелем. Ему хотелось подольше валяться в постели, и в конце концов я накричала на него.

(И так далее, пока она не излила весь свой гнев. Терапевт продолжает собирать как можно больше информации о причинах гнева клиента, а затем начинает говорить с клиентом сочувственным тоном.)

Т: Понимаю, почему вы так рассержены. Я допустил оплошность, не указав в журнале время начала нашей сессии; именно поэтому секретарша указала вам неправильное время. Понимаю, почему Маленькая Нора почувствовала себя покинутой, а сейчас ей кажется, что я не заслуживаю ее доверия.

К: Я полагаю, что даже вам сейчас нет до меня никакого дела — тем более накануне вашего отпуска ...

Затем терапевт подробно обсуждает чувства клиента в связи с предстоящим отпуском терапевта. Это сопровождается обсуждением ситуаций, в которых клиент выражал свой гнев в неподобающей форме, и терапевт учит клиента (например, с помощью ролевых игр или техники двух или нескольких стульев), как более адекватно выражать свой гнев в подобных ситуациях.

Если терапевту оказывается нелегко отличить сердитого ребенка от сердитого защитника или сердитого здорового взрослого, см. методы лечения сердитого ребенка.

Некоторые клиенты не отваживаются проявлять свои гневные чувства. Они пытаются отогнать от себя эти чувства из опасения потерять контроль над собой и столкнуться с последствиями этого неконтролируемого гнева. Терапевт пытается объяснить, что именно накопление гнева вызывает внезапные и неконтролируемые вспышки гнева в самые неподходящие моменты времени и (обычно) направленные на ни в чем не повинного человека. В этом случае терапевт может исполнять роль модели, показывая клиенту, как вербально выражать разные степени гнева, начиная с колочения подушки кулаками и топания ногами и заканчивая разъяснением причин своего гнева человеку, имеющему какое-то отношение к этим причинам. Затем терапевт предлагает клиенту проделать все это с ним.

Если клиенту нелегко испытать чувство гнева, но он проявляет физические симптомы гнева, следует предложить ему сосредоточиться на этих физических ощущениях. У разных людей возникают разные физические ощущения при попытке подавить в себе гнев, однако самыми типичными из таких симптомов являются боль в желудке, головная боль и напряжение мышц. У некоторых клиентов в момент вспышки гнева сжимаются кулаки, хотя они даже не отдают себе отчета в этом. Терапевт может попросить клиента сосредоточить все свое внимание на напряженной части своего тела или на боли. Затем он может, вместе с клиентом, исследовать, что же означают эти ощущения.

Если клиент подтверждает или признает эти ощущения, они могут обсудить, как справиться с ними; в то же время клиенту предоставляется возможность выражать эти ощущения, не сдерживаясь и не пытаясь подавлять их. Терапевт предлагает клиенту практиковать максимально свободное выражение умеренного гнева/раздражения как во время сеанса, так и в несессионное время. Это поможет клиенту избежать аккумулирования этих чувств внутри себя. Поступая так, клиент также испытывает на себе реакции со стороны “противостоящего” ему человека (вообще говоря, это не так плохо, как может показаться на первый взгляд). Еще важнее то, что клиент понимает, что, проявляя гнев в надлежащие моменты времени, он существенно снижает вероятность проявления неконтролируемых вспышек гнева.

Еще одно упражнение для клиента заключается в том, чтобы учиться выдерживать напор этих чувств и не пытаться сразу же реагировать на их появление какими-то действиями. Поступая так, клиент не только понимает, что эти чувства со временем “затухают”, но также учится контролировать свое поведение в случае, когда он подвергается воздействию сильных эмоций. За гневом зачастую кроются боль и досада. Если сердитому ребенку уделялось достаточно внимания, терапевт должен понять, какие чувства и мысли покинутого/обиженного ребенка оказались активизированы.

Совладание с фрустрацией

Когда у клиента активизируется режим недисциплинированного/импульсивного ребенка, терапевту приходится реагировать по-другому. В этом случае терапевту не следует разрешать клиенту давать волю своему гневу; скорее, он пытается в спокойной манере поставить какие-то пределы поведению клиента. Терапевт может сочувственно противостоять результатам поведения клиента.

Терапевт рассказывает клиенту о психологии разочарований и фрустраций. Они являются частью жизни каждого из нас и каждый должен научиться совладать с этими чувствами. Когда клиент успокоится, терапевт может помочь клиенту справиться с его проблемами более реалистичным способом.

Испытание и проявление других эмоций

Клиенты с ПРЛ зачастую боятся утратить контроль над собой и оказаться в плену таких эмоций, как страх, грусть или радость. Чтобы клиент мог уяснить, какие именно чувства возникли у него, он может, как и в случае описанного выше чувства гнева, сосредоточиться на своих физических симптомах. Например, поверхностное, учащенное дыхание клиента, сопровождаемое сжиманием поручней кресла, может указывать на то, что клиент пытается подавить в себе чувство страха или грусти. Постепенно “впуская” эти чувства в сессию, клиент со временем поймет, что с ними, в действительности, можно справиться, и он может также попытаться делать это в несессионное время. Это можно делать сознательно, прослушивая определенные типы музыки или просматривая эмоциональные фильмы.

Чтобы клиент научился проявлять эти чувства не только перед терапевтом, но и перед другими людьми, может понадобиться немало времени. Иногда клиент может пытаться проявлять эти чувства перед кем-то из своих близких друзей или своими детьми. Лишь после того как у клиента разовьется в достаточной степени его здоровый взрослый и у него выработаются хорошие отношения с другими здоровыми взрослыми, он может практиковать эти же техники не только в безопасной терапевтической обстановке и не только при наличии хороших отношений с другими людьми.

Пример концентрации клиента на физических симптомах, что позволяет ему признать появление у себя определенных чувств и правильно идентифицировать их

Нора хотела заняться волонтерской деятельностью, но потерпела неудачу. Ее терапевт анализирует причины неудачи Норы. Норе кажется, что она просто не понравилась руководителям волонтерской организации, куда она пыталась устроиться. Терапевт спрашивает, какие чувства возникли у нее в связи с этим.

 

К: Не могу понять, какие чувства я испытываю.

Т: Заметили ли вы какие-то изменения в своем теле?

К: Да, у меня появилась боль в желудке.

Т: Сосредоточьтесь на боли в своем желудке.

К: Не знаю, смогу ли.

Т: Возможно, вам это удастся, если вы положите руку на то место, в котором ощущается боль.

К: (Делает так, как посоветовал терапевт) Боль стала ощущаться еще сильнее.

Т: Попытайтесь сосредоточиться на боли и думать том, что означает эта боль.

К: Полагаю, что я по-настоящему испугана. Иногда я ощущаю боль в желудке, когда у меня появляются какие-то неприятности. Да, я боюсь, что меня будут эксплуатировать, если я буду работать у них.

Т: Оказывается, боль в желудке свидетельствует о том, что вы боитесь чего-то.

(Клиент кивает в знак согласия.)

Т: Это означает, что боль в желудке является для вас сигналом к тому, чтобы попытаться выяснить, что именно пугает или тревожит вас.

Экспериенциальные техники для режима счастливого ребенка

Для раскрепощения счастливого ребенка можно использовать простые экспериенциальные упражнения (терапевтические упражнения, ориентированные на чувства). Терапевт и клиент вместе выдувают мыльные пузыри, надувают воздушные шарики и отпускают их на свободу, делают смешные рисунки, рассказывают друг другу забавные истории и анекдоты, и т.д. Такие упражнения систематически используются при групповой схема-терапии (СТ), но могут использоваться и при индивидуальной СТ.

Интересным вариантом является сочетание таких упражнений с противодействием дисфункциональному режиму. Например, можно изготовить какую-нибудь уродливую фигуру, которая должна представлять пунитивного родителя; такую фигуру можно усадить на пустой стул, символизирующий этот режим, задать ей трепку и вышвырнуть вон или бросить в огонь. Как вариант, пунитивные месседжи можно выдуть в воздушный шарик, после чего наступить на него ногой, чтобы он лопнул. Такие упражнения преобразуют негативные чувства в детскую забаву; другими словами, они превращают дисфункциональный режим в функциональный режим и оказывают освобождающее действие.

Составление писем для выражения чувств

Клиент может научиться выражать свои чувства путем составления писем. Эта техника часто используется, когда приходится иметь дело с травмами, но может также быть адаптирована к выражению эмоций в разных ситуациях. Клиент пишет письмо человеку, причинившему ему боль; в этом письме клиент выражает все свои чувства отчаяния и/или гнева. Вообще говоря, такое письмо не предназначено для отправки. Эта техника не ограничивается негативными чувствами, но может использоваться, чтобы помочь клиенту научиться выражать позитивные чувства. Когда клиент читает такие письма вслух во время сессий, это помогает ему воссоздать у себя соответствующие чувства.

Клиент может также писать письма (или послания электронной почты) терапевту на темы, которые, как ему кажется, он не может выразить словами во время сессий. Терапевт может использовать эти письма как инструмент выяснения, почему клиенту не удается говорить на соответствующие темы во время сессий. Возможно, клиента ограждает от сильных эмоций защитник. С другой стороны, пунитивному родителю может казаться, что какие-то темы не должны проговариваться вслух. Еще одна возможность заключается в том, что покинутый/обиженный ребенок испытывает чувство стыда. Ослабляя влияние этих режимов на клиента, можно добиться, что клиент научится обсуждать эти эмоции на более поздней стадии терапии, в результате чего отпадет потребность в написании писем.