Начальная фаза схема-терапии: сбор информации о пациенте

В данной статье мы остановимся на способах сбора информации о пациенте с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Это начальная фаза схема-терапии, помогающая верно подобрать режимы схем.

Содержание

1. Способы сбора информации для схема-терапии
2. Диагностическое интервью
3. Техника “стрелка вниз"
4. Анкеты
5. Информация, извлекаемая из терапевтических отношений
6. Экспериенциальные техники
7. Концептуализация кейса
8. Объяснение причины лечения
9. Кризисное управление

Способы сбора информации для схема-терапии

Начальная фаза схема-терапии (СТ) включает примерно пять сессий, в ходе которых выполняется концептуализация кейса. Терапевт использует три способа сбора информации, которая необходима для проведения всестороннего обзора фактических проблем, (источника) схем и режимов и связи между этими частями. Это означает, что терапевт пытается собрать информацию посредством когнитивных, поведенческих и экспериенциальных каналов.

Ниже перечислены разные способы сбора информации.

Когнитивный:

• диагностическое интервью (информация от ранее проводившихся терапий)
• техника “стрелка вниз”
• анкеты

Поведенческий:

• информация от терапевтических отношений
• поведенческие паттерны, о которых сообщает клиент (или терапевт, у которого ранее лечился этот клиент, и/или члены семьи, если терапевт беседовал с ними)

Экспериенциальный:

• имагинация и историческая ролевая игра посредством техники двух стульев

Разбирать начальную фазу лечения пограничного растройства личности (ПРЛ) мы будет используя в качестве примера информацию о пациенте - женщине 25 лет по имени Нора.

Информация о Норе

Нора — 25-летняя женщина, жалующаяся на чувство тревоги, нарастающие конфликты со своим бойфрендом, желание причинять себе травмы, колебания настроения, и эпизоды депрессии. Она живет одна и общается лишь со своей единственной подругой.

 

У ее бойфренда нет постоянной работы. Он употребляет наркотики и алкоголь. Нора зарабатывает себе на жизнь уборкой квартир. Эта работа отнимает у нее много сил.

 

Нора очень невысокого мнения о себе и сомневается в своих способностях. Она не получила законченного среднего образования, хотя отнюдь не глупа. Из-за своего низкого социального статуса она избегает общения с людьми, а потому чувствует себя одинокой и подавленной. Если у нее нет возможности избежать социального контакта, она ведет себя чересчур скованно, в результате чего она чувствует себя совершенно измотанной.

 

Нора выросла в семье с двумя братьями и сестрой. Ее отец был человеком доминирующего, агрессивного склада характера, склонным к алкоголизму. Когда он не бывал пьян, его агрессия проявлялась лишь в словах, но когда он напивался, его словесная агрессия перерастала в физическую. Мать Норы — тихая, добрая и покорная женщина, которую тоже терзало чувство тревоги. Из страха перед мужем она предпочитала помалкивать и не вставала на защиту своих детей. После вспышек агрессии своего мужа она всегда старалась “замять” факт насилия. Она говорила: “Ну, вы же знаете его ...” или “Лучше промолчать, иначе будет еще хуже”.

 

Если ситуация для матери становилась совершенно нестерпимой, она уходила на несколько дней к своим отцу и матери. Это были особенно тяжелые периоды для Норы, поскольку она не знала наверняка, когда мать вернется домой — и вернется ли она вообще. Мать не была в состоянии управиться с семьей и зачастую обращалась за помощью к Норе.

 

В отношениях со сверстниками Нора всегда чувствовала себя одинокой и какой-то “другой” Ее семья считалась какой-то “не такой”, а люди побаивались ее отца. Нора хорошо училась в школе, а ее интеллект был выше среднего, но из-за проблем в семье ей удалось закончить лишь начальную школу.

 

У Норы было диагностировано повторяющееся депрессивное расстройство при частичной ремиссии, генерализованный социально-тревожный синдром, и пограничное расстройство личности с зависимыми и избегающими признаками.

Диагностическое интервью

Прежде всего проводится полное диагностическое интервью. Во время этого интервью клиент подробно излагает всю информацию, касающуюся его проблем и жалоб. Проводится всестороннее анамнестическое интервью, и терапевт начинает выявлять отношения с родителями/попечителями клиента и возможные события, которые могли повлиять на формирование дисфункциональных схем. Весьма важной может также оказаться информация от предшествующих терапий. Это является в большей степени когнитивным способом.

В ходе такого диагностического интервью терапевт, прежде чем приступать к лечению и оценивать уровень функционирования и симптомов ПРЛ у клиента, определяет как симптомы, так и контрсимптомы (см. “Признаки, указывающие на наличие других расстройств”).

Если терапевт работает в центре психического здоровья, то к моменту проведения диагностического интервью контрсимптомы уже выявлены, но поскольку зачастую обслуживаются с определенной (иногда достаточно большой) задержкой, ожидая своей очереди на обслуживание, терапевтам рекомендуется проверить эти контрсимптомы еще раз, поскольку за время ожидания в очереди они могли измениться.

Техника “стрелка вниз"

Когнитивной техникой, которая помогает собрать больше информации о схемах клиента, является техника “стрелка вниз”, которая подробно описана в литературе по когнитивной терапии. Таким образом, нами приводится лишь краткое описание этой техники.

Когда клиент формулирует свои мысли, связанные с темами, которые кажутся ему очень важными с точки зрения объяснения его проблем, терапевт может задавать вопросы о значении этих мыслей. Поэтому он не начинает с исследования или оценивания правильности этих мыслей, а спрашивает у клиента: “Что это означает для вас?” Если он не понимает ответ, он повторяет свой вопрос несколько раз. Чаще всего клиент оказывается не в состоянии сразу же идентифицировать схему, обусловливающую его мысль, поэтому терапевт может задать дополнительные вопросы, позволяющие выявить эту схему. Поначалу он объясняет клиенту, что сочувствует его негативным мыслям и чувствам, но в то же время объясняет клиенту, что хотел бы задать ему еще ряд вопросов, чтобы еще лучше уяснить его проблему. Он может задать клиенту, например, такие вопросы:

• если это действительно так, то что из этого следует?
• что не так с ...?
• что самое плохое в ... ?
• что это означает для вас (других)?

Терапевт может прекратить использование техники “стрелка вниз”, когда выявит у клиента какое-либо важное базовое представление на уровне схемы и/или клиент продемонстрирует какую-либо негативную перемену в аффекте.

Анкеты

Чтобы оценить схемы и режимы клиента, ему предлагается в течение нескольких первых сессий заполнить анкеты: Young Schema Questionnaire (YSQ) [Young, 1999], Schema Mode Inventory (SMI) и другие опросники. Полученные результаты нужно обсудить с клиентом.

Анкетой Young Parenting Inventory можно воспользоваться, чтобы прояснить факторы, которые повлияли на формирование режимов клиента. Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) представляет собой структурированное интервью, задачей которого является оценивание серьезности и частоты симптомов и проявлений ПРЛ, которые удовлетворяют критериям DSM-IV и наблюдались в течение предшествующего трехмесячного периода.

С помощью перечня контрольных вопросов ПРЛ клиент может определить, в какой степени его симптомы ПРЛ были обременительны для него в прошлом месяце. Анкета Personality Disorder Beliefs Questionnaire (PDBQ) включает перечень вопросов, относящихся непосредственно к ПРЛ. Из анкеты Personality Beliefs Questionnaire (PBQ) был заимствован ряд пунктов, специфических для ПРЛ.

Когда клиент получает высокую сумму баллов по YSQ или SMI, можно быть уверенным в том, что вы имеете дело с серьезной проблемой. Но необходимо иметь в виду, что анкеты могут давать неполную или не вполне объективную информацию. Из-за проблем личности, у клиентов может не быть желания сообщать о себе какую-то конкретную информацию, они могут предоставлять о себе информацию, из которой складывается чересчур благостная картина, чтобы в нее можно было поверить, или могут, наоборот, сгущать краски. Клиенты могут даже не подозревать наличия у себя определенных режимов или схем, могут неправильно интерпретировать те или иные вопросы анкеты или отвечать на них так, как было бы желательно (по их мнению). Клиенты с сильными гиперкомпенсирующими режимами обычно не сообщают о режиме покинутого/обиженного ребенка (или любом режиме уязвимого ребенка), что в действительности прогнозируется теорией режимов схемы, поскольку гиперкомпенсирующие режимы несут в себе функцию заставлять клиента считать себя полной противоположностью.

К счастью, анкеты являются не единственным способом сбора информации о схемах и режимах клиента. Поэтому терапевту рекомендуется использовать все виды информации при совместном формулировании модели режимов, включая просьбу клиента о помощи, описание им своих нынешних и прошлых проблем, нынешние и прошлые отношения, историю учебы/работы, историю его развития, информацию из истории болезни клиента (включая сведения о прошлых методах лечения клиента), а также поведение клиента во время сессий. Какая-либо схема или режим могут также проявляться в процессе использования экспериенциальных техник, таких как создание мысленных образов, или во время “декомпенсации”, когда ситуационные триггеры настолько сильны, что их уже не удается избежать или гиперкомпенсировать. Если клиент сообщает об исключительно большом числе режимов (или схем), терапевт должен попытаться — в сотрудничестве с клиентом — выбрать самые важные из них, чтобы модель режимов оставалась обозримой. Еще одна возможность заключается в том, чтобы объединить два режима, которые выполняют схожие функции, в один режим. “Режим покинутого/ обиженного ребенка” и “режим сердитого/импульсивного ребенка” можно привести в качестве примеров таких слияний (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Концептуализация кейса Норы

Информацию о результатах заполнения анкет лучше всего обсудить во время разговора о жалобах и экспириенсах. Изучая тот или иной экспириенс клиента, обсуждение схем и режимов можно сделать более увлекательным. Обсуждение схем должно включать не просто указание названий схем или режимов и баллов, “заработанных” клиентом. Рассказав клиенту, как ощущается та или иная активизировавшаяся схема или режим, терапевт помогает ему распознавать соответствующую схему или режим, в результате чего у клиента создается впечатление, что терапевт понимает его.

Информация, извлекаемая из терапевтических отношений

Чтобы с самой первой сессии клиент поверил, что он в безопасности и его понимают, терапевт занимает дружественную, открытую и не отстраненную позицию (см. “Ограниченное замещающее родительство”). Он затрачивает много времени на рассмотрение текущих проблем клиента и сопереживает его чувствам. Совместно с клиентом он анализирует, какие ситуации запускают у клиента интенсивные эмоции. Далее, он анализирует, как клиент справляется со своими проблемами и насколько это помогает клиенту решать свои проблемы. Он собирает информацию об ожиданиях клиента относительно предлагаемой ему терапии и самого терапевта и выясняет предыдущие экспириенсы, связанные с терапией. Зачастую клиент уже располагает опытом применения к нему разных видов терапии, которые приносили ограниченные результаты или даже причиняли вред клиенту, например в результате утраты доверия клиента к терапевту (а иногда даже в результате сексуального насилия терапевта в отношении клиента). Следовательно, терапевт должен понимать, что клиент может изначально испытывать недоверие к терапевту. Терапевт разъясняет клиенту, в какой мере его ожидания в отношении применяемой к нему терапии являются реалистичными и в чем заключаются общие правила этой терапии (см. обсуждение в соответствующей статье "Терапевтические отношения в схема-терапии").

Терапевт должен быть очень внимателен к тому, как клиент относится к нему. Наблюдая за поведением клиента, терапевт может собирать информацию о схемах, режимах и копинг-стратегиях этого клиента.

Процесс лечения клиента с ПРЛ лишь в редких случаях начинается со спокойного общения, целью которого является сбор информации и концептуализация кейса. Не следует удивляться, если вам скажут, что этот процесс сбора информации больше похож на катание на “американских горках”, чем спокойную езду по дороге в каком-нибудь “медвежьем углу”. Нередко с первого же дня становится ясно, что клиент чувствует себя весьма некомфортно и не настроен налаживать конструктивные отношения с терапевтом. Выработка терапевтических отношений будет обсуждаться в соответствующей статье.

Экспериенциальные техники

Отображается личная история клиента, которая сопоставляется с появлением режимов схем. Терапевт анализирует, какие экспириенсы в прошлом способствовали возникновению текущих проблем клиента. Зачастую это бывает не так-то легко выяснить более когнитивным способом. В таких случаях рекомендуется использовать небольшое упражнение на создание мысленных образов, чтобы исследовать связь между прошлым и настоящим, или технику двух стульев.

Мы рекомендуем использовать создание мысленных образов, по меньшей мере, один или два раза на фазе концептуализации кейса. Таким способом клиент может выявить связи между своими нынешними проблемами и своими режимами схем или между своим прошлым и своими режимами схем. Если клиенту не удается нарисовать в своем воображении неприятные события из прошлого, терапевт может также предложить выполнить упражнение на создание мысленных образов со своим отцом и/или матерью. Речь вовсе необязательно должна идти о какой-либо неприятной ситуации; это может быть какая-либо нейтральная или типичная ситуация. Обычно упражнение на создание мысленных образов также позволяет получить релевантную информацию для концептуализации кейса.

Концептуализация кейса

Терапевт вместе с клиентом создают концептуализацию кейса, базирующуюся на модели режимов. Разные режимы описываются клиенту в понятных для него терминах так, чтобы он мог идентифицировать себя с ними (см. рис. 3.1). Они увязывают разные режимы с релевантными экспириенсами из прошлого и нынешними жалобами клиента.

Рекомендуется увязывать релевантные схемы с каждым режимом, чтобы понять, какие схемы запускаются, когда активен тот или иной режим. Особенно когда запускается режим покинутого/обиженного ребенка, важно знать, что у клиента X наиболее ярко выраженной является схема недоверия/обиды, а у клиента Y центральной проблемой является схема дефективности/стыда. Это предоставляет терапевту дополнительную информацию о содержании ограниченного замещающего родительства.

Важно, что самые серьезные проблемы и ПРЛ-особенности клиента можно понять как проявления тех или иных режимов. Между конкретными симптомами ПРЛ и режимами нет однозначной связи. Прежде чем какой-либо симптом можно будет увязать с определенным режимом, терапевт и клиент должны совместно поработать над выяснением, в чем именно заключается функция этого симптома. Например, у членовредительства или покушения на самоубийство могут быть разные функции. Такими функциями могут быть, например:

• наказание себя за определенное поведение или за наличие у себя определенной эмоциональной потребности (в этом случае мы имеем дело с проявлением режима пунитивного родителя);
• отвлечь себя от эмоциональной боли (в этом случае мы имеем дело с проявлением режима отстраненного защитника);
• подать сигнал об отчаянии и предупредить других, что им следует позаботиться об этом клиенте — “вопль о помощи” (в этом случае мы имеем дело с проявлением режима покинутого/обиженного ребенка);
• заставить других почувствовать свою вину за свое плохое обращение с этим клиентом — акт мести (в этом случае мы имеем дело с проявлением режима сердитого ребенка).

Даже у одного и того же клиента один и тот же симптом может выполнять разные функции в зависимости от конкретного триггера и конкретного контекста, и, следовательно, должен увязываться с разными режимами. Помимо симптомов и других проблем, выполняющих какие-то определенные функции, симптомы и проблемы также могут быть следствиями. Например, плохое настроение может быть следствием столь частого пребывания клиента в режиме отстраненного защитника, что в жизни этого клиента есть слишком мало позитивных впечатлений; в этом случае плохое настроение следует связать с режимом отстраненного защитника.

У клиентов с ПРЛ обычно бывает много симптомов и проблем, а поэтому терапевту не следует пытаться учесть буквально все эти симптомы и проблемы. Достаточно учесть в модели режимов лишь самые важные из симптомов и проблем, не забывая о проблемах, которые воспринимаются клиентом как наиболее изнурительные.

Терапевт создает модель режимов вместе с Норой, придумывая для режимов названия, которые в наибольшей степени отвечают экспириенсу клиента (см. рис. 3.1). Они постепенно расширяют эту модель, дополняя ее релевантными схемами и элементами из детства Норы, являющимися причиной нынешних проблем Норы (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Модель режимов со схемами и историческими корнями Норы

Объяснение причины лечения

После того как клиенту будет поставлен диагноз ПРЛ, терапевт начинает объяснять причину применения данного вида терапии, опираясь при этом на модель ПРЛ и ее режимы. Он объясняет, каким образом нынешние проблемы клиента связаны со схемами и режимами. Далее он объясняет, как каждый из режимов схемы влечет за собой определенные чувства, мысли и поступки (см. статью "Схема-терапия пограничного расстройства личности"). За более подробным объяснением клиент может обратиться к ряду соответствующих глав в книгах Breaking Negative Thinking Patterns [Jacob, van Genderen, & Seebauer, 2015] или Reinventing Your Life [Young & Klosko, 1994].

Большинство клиентов с ПРЛ находят опыт получения информации о модели пограничного расстройства личности весьма поучительным. Они получают подробное разъяснение, почему они испытывают внезапные колебания настроения и плохо контролируют собственное поведение. Это также дает им надежду на возможность позитивных перемен и на то, что они не обречены до конца жизни испытывать проблемы с неконтролируемым поведением и постоянными колебаниями настроения.

Если клиент находит, что такая модель не подходит для его ситуации, обычно перед ним открываются три возможности, одна из которых заключается в том, что у него попросту нет ПРЛ. Вторая возможность заключается в том, что терапевт и клиент упустили из виду какие-то важные режимы; в таком случае эти режимы нужно добавить в концептуализацию режимов этого клиента. Последняя возможность заключается в том, что несмотря на наличие у этого человека ПРЛ, у него также действует некий очень сильный режим защитника. Из-за наличия такого защитника все, что говорит терапевт, считается сомнительным и не внушающим доверия. Вариантом такой возможности является признание клиентом каких-то частей модели и отрицание им других частей этой модели, например режима пунитивного родителя как, на взгляд клиента, слишком пугающего. В последнем случае терапевт должен потратить больше времени на выстраивание доверительных отношений с клиентом и не “зацикливаться” на попытках убедить клиента в правильности предлагаемой модели схем.

Кризисное управление

К кризисному управлению можно не прибегать, когда в начале терапии кризис у клиента отсутствует. Однако для клиентов с ПРЛ рекомендуется составить (совместно с клиентом) план кризисного управления и сопоставить этот план с режимами. При разных кризисах могут быть активны разные режимы, что может потребовать принятия разных мер.

С клиентом следует обсудить краткосрочные риски кризиса. К фактическому совладанию с кризисом терапевт возвращается на более поздних стадиях терапии (если такой кризис действительно случится). Если же кризис налицо, он действительно требует самого пристального внимания (см. подраздел “Кризис”).