Кровотечение

Кровотечение - это выход крови из просветов сосудов, чаще всего является результатом повреждения кровеносных сосудов или нарушений образования сгустков крови. Как было описано выше, капиллярные кровотечения могут возникать при хроническом венозном застое. При травме, атеросклерозе или при дефекте стенки сосуда, связанном с воспалением или опухолевым процессом, возникает кровотечение, которое может быть достаточно серьезным, если в патологический процесс вовлекается крупная артерия или вена.

Риск развития кровотечений (обычно при незначительном повреждении) повышается при различных клинических состояниях, называемых геморрагическими диатезами. Геморрагические диатезы вызываются различными причинами, в том числе наследственными или приобретенными дефектами стенок сосудов, тромбоцитов или факторов свертывания, не обеспечивающими гомеостаза. Они обсуждаются в следующем разделе. Здесь мы ориентируемся на клинические особенности кровоизлияний, независимо от причины.

Виды кровотечений

Кровоизлияние может иметь различные проявления и клинические последствия. Можно выделить следующие разновидности:

• Кровотечения могут быть наружными или внутренними и носить ограниченный характер в пределах ткани (геморрагии). Геморрагии в зависимости от их размеров классифицируются как незначительные (например, синяки); или кровоизлияния могут быть смертельными, например, массивная забрюшинная гематома, возникшая в результате разрыва расслаивающей аневризмы аорты (см. главу 10) (гематома — крупное кровоизлияние в ткани с образованием полости, заполненной сгустками крови). Крупные кровоизлияния в полости тела называют по-разному, в зависимости от локализации — гемоторакс, гемоперикард, гемоперитонеум или гемартроз (кровоизлияние в полость сустава). При крупных гематомах может развиваться желтуха, что связано с массивным разрушением эритроцитов и гемоглобина.
• Петехии — это мелкие кровоизлияния (1-2 мм в диаметре) в кожу, слизистые оболочки или на серозных поверхностях (рис. 4.4, А). Причинами петехий становятся уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопения), нарушение функции тромбоцитов и изменение структуры стенки сосуда, как, например, при дефиците витамина С (см. главу 8).
• Геморрагическая пурпура — это кровоизлияния, достигающие размера 3-5 мм. Возникновение пурпуры может быть связано с наличием тех же факторов, что и появление петехий, а также пурпура развивается при травмах, васкулитах или при повышенной ломкости сосудов.
• Экхимозы — это крупные (1-2 см) подкожные кровоизлияния (их еще называют синяки). Эритроциты, вышедшие за пределы сосуда, фагоцитируются макрофагами и разрушаются в их цитоплазме. Характерные изменения цвета кожи связаны с ферментативным превращением гемоглобина (красно-синий цвет) в билирубин (сине-зеленый цвет) и затем в гемосидерин (золотисто-коричневый цвет).

Рис. 4.4. Петехиальные кровоизлияния в слизистой оболочке толстой кишки при тромбоцитопении (А). Массивное кровоизлияние в головной мозг (Б) (внутримозговая гематома)

Значение и локализация кровотечений

Клиническая значимость кровоизлияния зависит от объема потерянной крови и скорости кровотечения. Быстрая потеря даже 20% объема крови или медленная потеря большего объема не имеет существенного влияния на состояние взрослого человека. Однако более объемная кровопотеря может вызвать геморрагический (гиповолемический) шок.

Локализация кровоизлияния также имеет значение: небольшое кровоизлияние в подкожную клетчатку является безопасным, тогда как такое же по размеру кровоизлияние может привести к смертельному исходу в случае, если кровоизлияние возникает в головном мозге (рис. 4.4, Б). Наконец, хроническое или повторное наружное кровотечение (например, кровотечение из пептической язвы или менструальные кровотечения) приводит к развитию железодефицитной анемии в результате потери железа гемоглобина. И, напротив, в связи с тем, что железо фагоцитированных эритроцитов используется в костном мозге для синтеза гемоглобина, при внутреннем кровотечении (например, при формировании гематомы) железодефицитная анемия не развивается.