Групповая схема-терапия в лечении пограничных расстройств

В этой статье мы подробно разберем групповую схема-терапию, ее особенности, трудности при проведении, эффективность и преимущества. Также приведем информацию о различиях в подходах между групповой терапией и индивидуальной.

Содержание

1. Эффективность групповой схема-терапии
2. Преимущества групповой схема-терапии
3. Задачи и роли терапевтов
4. Фазы терапии
5. Различия между работой в группе и индивидуальной терапией
6. Использование техник, заимствованных из невербальных терапий
7. Формирование идентичности
8. Корректировка техник для групповой схема-терапии
9. Трудности в групповой схема-терапии
10. В заключение

Эффективность групповой схема-терапии

Начиная с 1989 г. Фаррелл и Шоу сосредоточились на разработке схема-терапии (СТ) применительно к группам, составленным исключительно из клиентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ), как при амбулаторной, так и при стационарной формах лечения. Результаты этой групповой схема-терапии (ГСТ) оказались даже более впечатляющими и были достигнуты за более короткий период, чем в случае индивидуальной СТ [Farrell, Shaw, & Webber, 2009].

Пилотное исследование в Нидерландах, в ходе которого проводилось сочетание еженедельных групповых сессий СТ и еженедельных индивидуальных сессий СТ, также продемонстрировало весьма многообещающие результаты [Dickhaut & Arntz, 2014]. Еще одно пилотное исследование сочетания групповой и индивидуальной форм СТ в амбулаторной обстановке, охватившее выборку очень сложных клиентов с ПРЛ, которым требовалась частая госпитализация, продемонстрировало весьма впечатляющие результаты, выразившиеся в снижении частоты госпитализации и сильном влиянии на серьезность и вторичные последствия ПРЛ [Fassbinder et al., 2016]. Учитывая столь многообещающие результаты, мы описываем в этой статье самые важные аспекты этой групповой терапии.

В 2010 г. началось международное исследование, охватывающее ряд центров, под руководством Арнца и Фаррелл. Целью этого исследования является сравнение ГСТ с традиционным лечением и выяснение, следует ли считать оптимальным вариантом лечения сочетание групповой и индивидуальной СТ или главным образом групповую СТ. Первые результаты этого исследования появились, когда подготовка нашей статьи к публикации подходила к завершению. Эти результаты свидетельствуют о более высокой эффективности ГСТ в сравнении с традиционным лечением (особенно это касается комбинированной индивидуально-групповой СТ), когда рассматриваются главный исход (серьезность ПРЛ), преждевременное прекращение лечения, а также большинство вторичных исходов [Arntz et al., 2019]. Это соответствует предпочтениям большинства клиентов и многих терапевтов. Приведенное ниже описание этой групповой СТ в основном составлено по результатам проведения рабочих групп под руководством Фаррелл и Шоу и базируется на описаниях, содержащихся в публикациях Фаррелл и Шоу [Farrell & Shaw, 2012; Farrell, Reiss, & Shaw, 2014; Farrell etal., 2009].

ГСТ представляет собой интегративную форму групповой терапии, которая сочетает аспекты директивной групповой терапии с аспектами психодинамических групп, но обладает уникальным способом работы с групповой динамикой. Групповые сессии проводятся дважды в неделю двумя психотерапевтами, которые выступают в роли родителей (см. “Ограниченное замещающее родительство”).

Преимущества групповой схема-терапии

У групповой терапии есть немало преимуществ, часто упоминаемых в научной литературе: универсальность, альтруизм, признание, межличностное обучение, имитация поведения, экзистенциальные факторы, эмоциональный катарсис, повторение первичной семейной ситуации, а также возможность получать информацию от разных людей.

У ГСТ есть дополнительные преимущества, которые способствуют групповому процессу, в котором клиенты с ПРЛ способны добиваться улучшений за относительно короткий период времени. Четко определенная структура групповой терапии обеспечивает относительно быстрое формирование здорового климата, в котором покинутый/обиженный ребенок может чувствовать себя в полной безопасности.

Ниже перечислены преимущества групповой терапии по сравнению с индивидуальной терапией:

• Взаимная поддержка и взаимоуважение между членами группы. У клиентов с ПРЛ может быть склонность не вполне доверять положительной обратной связи, получаемой ими от своего терапевта (“Вы говорите мне это только потому, что вам платят за это”); они в гораздо большей степени склонны доверять такой же информации обратной связи, если ее источником являются их товарищи по несчастью.
• Больше возможностей экспериментировать с выражением эмоций и новых моделей поведения с разными людьми.
• Клиенты могут учиться вырабатывать у себя доверие к другим людям, общаясь с другими членами своей группы (с кем они чувствуют себя относительно комфортно вследствие взаимопонимания между ними) и двумя терапевтами.
• Эмпатическая конфронтация с членами группы в ответ на нежелательное поведение может оказаться более эффективной, чем конфронтация с терапевтом.
• Усиление эффекта ограниченного замещающего родительства, поскольку, помимо “двух родителей”, в группе есть также несколько “братьев” и “сестер”.
• Больше возможностей во время ролевой игры, когда разные люди могут играть роли разных режимов.
• Взаимообучение друг у друга.

Задачи и роли терапевтов

Терапевты работают вместе, играя роль хороших “родителей” Это означает, что они пытаются сбалансировать индивидуальные потребности и коллективные потребности группы, подобно тому, как родители обращаются с братьями и сестрами в семье. Они пытаются контактировать с каждым клиентом. Они демонстрируют спокойный, дружелюбный, искренний способ общения, подобно тому, как ведет себя дружелюбно настроенный учитель в первых классах начальной школы. Такой способ общения создает у клиентов ощущение комфорта, а в группе возникает дружественная атмосфера.

Чтобы быть по-настоящему хорошей родительской парой, терапевтам следует поочередно меняться ролями “отца” (ведущего, или главного терапевта) и “матери” (ведомого, или вспомогательного терапевта); к такой смене ролей нужно прибегать регулярно. Когда один терапевт сосредоточивает свое внимание на одном из членов группы, другой терапевт должен позаботиться о том, чтобы достаточное внимание уделялось остальным членам группы (как вербально, так и невербально). Вспомогательный терапевт должен позаботиться о том, чтобы главный терапевт не уделял слишком много внимания какому-то одному члену группы. Также вспомогательный терапевт помогает в трудных ситуациях (например, при возникновении конфликта или непонимания).

ГСТ может иногда запускать те или иные схемы у самих терапевтов. Совместная работа двух терапевтов в таких ситуациях обеспечивает поддержку друг друга. Оба терапевта стремятся как можно равномернее распределять свое внимание между всеми членами группы. Терапевты также должны позаботиться о достаточной структуризации группы, чтобы каждый из ее членов мог чувствовать себя в полной безопасности. Критически важным является эффективное сотрудничество между терапевтами, обеспечивающее их взаимодополнение и подающее клиентам хороший пример того, как должны себя вести отец и мать. Терапевты готовят для каждой очередной сессии определенную тему, но должны проявлять гибкость и реагировать надлежащим образом в случае, если в начале сессии возникнет какая-то другая, незапланированная тема. Как и при индивидуальной терапии, могут возникать непредвиденные переключения режимов, а это означает, что соответствующим образом должны корректироваться интервенции.

Фазы терапии

Первые 8-10 сессий более структурированы, чем последующие сессии. Они предусматривают обширные пояснения и предоставление клиентам информации о характеристиках ПРЛ и СТ (модель режимов), о базовых потребностях детей. В центре внимания должно быть создание в группе атмосферы единения и безопасности. Терапевты постоянно стремятся трансформировать индивидуальные экспириенсы и чувства в темы, важные для всей группы. Несмотря на существование различий терапевты пытаются выявить аспекты, которые могут быть полезны для всей группы, или темы, в которые члены группы с разным экспириенсом могут внести свой собственный вклад и помочь другим членам группы.

Еще одним важным аспектом является обучение умению справляться со стрессом и поступками, угрожающими жизни клиентов. Члены группы могут оказывать поддержку друг другу и давать полезные советы. Группа в целом практикует поиск “тихой гавани” путем имагинации, чтобы каждый мог воспользоваться этой “тихой гаванью” после выполнения какого-либо трудного упражнения.

Следующая фаза предусматривает работу с режимами. Это самая продолжительная фаза терапии и длится примерно год. На втором году частоту сессий можно снизить. Как и при индивидуальной терапии, поначалу в центре внимания находится минимизация влияния отстраненного защитника и противодействие пунитивному родителю, чтобы предоставить покинутому/обиженному ребенку возможность постепенно превратиться в здорового взрослого.

Получит возможность выплеснуть свой гнев и сердитый/импульсивный ребенок, но в групповой среде это возможно, лишь если другие члены группы (с помощью одного из терапевтов) будут продолжать чувствовать себя в безопасности. Если достичь этого оказывается трудно, такой клиент может временно покинуть группу вместе с одним из терапевтов и выплеснуть свой гнев за пределами группы. Такой клиент должен вместе с терапевтом вернуться в группу до завершения текущей сессии.

Во время каждой групповой сессии нужно также уделять внимание счастливому ребенку. Что бы ни происходило во время первой части групповой сессии, терапевты всегда должны зарезервировать достаточно времени в конце сессии, чтобы провести в группе какую-нибудь игру.

Финальная фаза включает в себя завершение терапии; терапевты покидают группу. На этой фазе клиенты часто покидают группу и предпринимают те или иные индивидуальные действия за пределами группы. Клиенты также начинают все больше ощущать различия между собой, что может иногда порождать конфликты, но если эти конфликты удается уладить надлежащим образом, это стимулирует индивидуализацию и вырабатывает у клиентов способность сотрудничать с другими людьми несмотря на существование различий между ними.

Различия между работой в группе и индивидуальной терапией

Работа с режимами во многих отношениях подобна работе при индивидуальной терапии; использование разных техник также имеет много общего. Однако есть несколько важных различий, которые мы обсудим здесь, чтобы глобально объяснить, как проводится ГСТ в случае с ПРЛ-клиентами. Более подробная версия этой групповой терапии описана в книгах Фаррелл и Шоу [Farrell & Shaw, 2012; Farrell et al., 2014].

Групповые правила. Общие групповые правила, например, правила, касающиеся посещаемости, соблюдения конфиденциальности, взаимоуважения и покидания группы, применимы и к ГСТ. Однако, в отличие от психодинамических групп, членам группы при ГСТ разрешается встречаться или контактировать друг с другом за пределами группы. Во многих случаях это может приводить к дополнительной взаимной поддержке и помощи. Однако при наступлении кризиса клиентам следует контактировать с терапевтами или каким-либо другим попечителем, но не встречаться с кем-либо из членов своей группы. Если клиент просит о помощи кого-либо из членов своей группы, этому клиенту также нужно попытаться воспользоваться полученным советом. Терапевтам следует позаботиться о том, чтобы такое явление, как систематическое исключение одного или нескольких членов группы, не имело места.

Работа с режимом счастливого ребенка. Групповая терапия гораздо чаще работает с режимом счастливого ребенка. Клиенты действительно испытывают потребность в поддержке и успокоении, но им также нужно предоставлять возможность играть и веселиться. Некоторых клиентов даже приходится учить, что означает “играть и веселиться” Поначалу внимание уделяется тому, какие именно занятия доставляют клиентам радость и чем они увлекались в детстве. В какие игры и с кем они играли? Была ли у них какая-то мягкая игрушка или кукла, которая особенно нравилась им? Что они упустили в детстве и что требуется Маленькой Норе сейчас в этом отношении? Разговаривая друг с другом на эти темы, клиенты могут накапливать определенную информацию и рассказывать друг другу о занятиях, которые доставляли им удовольствие, а также о сдерживающем воздействии пунитивного родителя, которое мешало им сполна наслаждаться игрой и занятиями, приносящими удовольствие. Также бывает полезна имагинация, сосредоточенная на моментах из прошлого, когда клиент получал удовольствие.

Впоследствии каждому члену группы предлагается подумать о том, чем им нравится заниматься. Для одного из членов группы таким занятием может быть, например, совместное приготовление еды, тогда как для другого таким занятием может быть игра. У каждого из членов группы есть возможность, на той или иной стадии, заняться чем-то таким, что доставляет ему подлинное удовольствие и радость.

Использование техник, заимствованных из невербальных терапий

Групповая обстановка предоставляет гораздо больше возможностей использовать игры просто потому, что появляется больше участников, и клиенты с большей готовностью отваживаются участвовать, когда видят, что другие поступают так же. Терапевты постоянно придумывают игры, нацеленные на то, чтобы прорваться через дисфункциональные режимы или хотя бы ослабить их и получить доступ к покинутому/обиженному ребенку или счастливому ребенку. Совместные занятия, например изготовление куклы, изображающей пунитивного родителя (которую затем можно выбросить), или выполнение упражнений, заимствованных из двигательной терапии, являются очень хорошим дополнением к другим известным техникам.

Ниже приведено описание нескольких примеров включения невербальных техник в ГСТ (с разбивкой по режимам).

Креативная терапия со всеми режимами. В случае креативной терапии клиент может создать какой-либо образ на бумаге или с помощью других материалов, который будет символизировать режимы. Это помогает клиенту представить, как выглядят режимы, что вызывает эти режимы, и почему их так трудно изменить. Эти образы можно использовать в группе, чтобы показывать друг другу, как человек представляет свои режимы.

Отстраненный защитник. В случае режима отстраненного защитника понимание эмоций можно улучшить посредством упражнений на заземление. Клиенты учатся сосредоточиваться на определенных эмоциях в своем теле и учатся справляться с “трудными” эмоциями, загоняя отстраненного защитника в угол. Присутствие нескольких человек в одном помещении обычно оказывает усиливающий эффект на эти эмоции.

Все упражнения, в частности упражнения со счастливым ребенком, помогают прорваться через режим отстраненного защитника. Если этим упражнениям удастся вызвать у клиента больше эмоций, он станет более открытым к получению знаков поддержки и заботы со стороны других членов группы, и они убедятся, что в этом случае они смогут получить больше пользы, чем от “упрятывания” в режим отстраненного защитника.

Покинутый/обиженный ребенок. Когда кто-либо из клиентов пребывает в режиме покинутого/обиженного ребенка, ему подчас бывает легче принять знаки поддержки и заботы со стороны других членов группы, чем со стороны терапевтов. Терапевты, в отличие от других членов группы, обычно ассоциируются со специалистами, которым платят за проявления доброты, а потому клиенты менее охотно верят в искренность таких проявлений.

Члены группы обычно бывают весьма лояльны и заботливы друг по отношению к другу, и как только они замечают, что один из них оказывается в режиме покинутого/обиженного ребенка, они стремятся выразить ему свою поддержку и сочувствие. Клиенты время от времени могут становиться ближе друг к другу физически, и в этом нет ничего дурного, тогда как терапевтам это не разрешается. Упражнения, заимствованные из невербальных терапий, считаются менее рискованными, когда в них участвуют все члены группы, чем когда в них участвуют лишь терапевт и его клиент. Страх абьюза или наказания в группе клиентов, страдающих одной и той же проблемой, оказывается существенно слабее.

Сердитый/импульсивный ребенок. Когда люди, испытывающие затруднения с выражением своего гнева, видят того, кто отваживается разозлиться, это оказывает на них сильное стимулирующее воздействие.

Однако клиенты могут сильно испугаться, если кто-то начнет выражать неподдельную, бешеную ярость, особенно когда она направлена на кого-то из членов группы. Крайне важно, чтобы один из терапевтов группы тотчас же поставил пределы таким проявлениям гнева или агрессии. Безопасность пользуется наивысшим приоритетом в группе.

Чтобы вызвать у клиента гнев, можно использовать техники, заимствованные из двигательной терапии или драма-терапии. Примером использования такой техники является соревнование, в ходе которого клиенты, два на два, становятся спиной друг к другу и пытаются толкать друг друга. В невербальных терапиях существует бессчетное количество других упражнений, которые помогают вызвать у клиентов гнев, например бросание мяча, пинание друг друга, удары ногами, колочение кулаками подушек и царапание по бумаге. Существуют также техники, которые позволяют клиентам, неспособным контролировать свой гнев, практиковать это.

Вспомогательный терапевт может защищать клиентов, которые боятся разгневанных людей. Например, он может отводить таких клиентов в сторону и предоставлять им возможность смотреть на разгневанного клиента издалека. Он может позволить клиентам спрятаться за рядом стульев или за диванными подушками и наблюдать за тем, как другой терапевт предоставляет рассерженному клиенту возможность излить свой гнев и понять, как этот гнев связан с его прошлым, не наказывая его за выражение этих эмоций. Если на какой-то из последующих стадий терапии практикуются более адекватные способы выражения гнева, участие в этом может принять вся группа.

Пунитивный родитель. Члены группы могут выступить единым фронтом против пунитивного родителя, как во время имагинации, так и в ролевой игре, совместными усилиями заставляя его остановиться. Во время имагинативной рескрипции с одним из клиентов терапевт может предложить всей группе собраться вокруг этого клиента, чтобы защитить его от пунитивного родителя. Месседжи, посылаемые членами группы с целью противостояния пунитивному родителю, можно также выписать на карточках. Кроме того, можно создать аудиофайл, которым клиент может воспользоваться, когда его пунитивный родитель вновь активизируется.

Кроме того, группа может изготовить куклу, символизирующую пунитивного родителя. Такая кукла изготавливается из куска ткани, на которую наносятся характерные высказывания пунитивного родителя от каждого члена группы. Это позволяет каждому из членов группы увидеть, как представляют себе пунитивного родителя другие члены группы. Затем можно изготовить еще одну куклу, на которую наносятся все позитивные высказывания о каждом из клиентов; как вариант, такие позитивные высказывания можно написать на спине пунитивного родителя. Такого рода куклы можно затем использовать при выполнении других упражнений.

Здоровый взрослый. Здоровый взрослый не только формируется на основе модели, демонстрируемой терапевтами, но и членами группы, которые показывают друг другу, что выражать эмоции и потребности — это нормально, что каждый человек может совершать ошибки и что у каждого человека есть достоинства и недостатки. Используя техники, заимствованные из невербальных терапий, можно практиковать выражение эмоций с помощью вербальных и невербальных методов.

Это может оказаться неожиданным, но многие клиенты могут демонстрировать другим членам группы режим здорового взрослого, хотя не умеют пользоваться этим режимом в отношении самих себя. Выражение друг другу собственных представлений о здоровом взрослом полезно и для тех, кто демонстрирует эти представления, и для тех, кто воспринимает их. В обстановке группы существует гораздо больше способов продемонстрировать поведение здорового взрослого, чем в случае индивидуальной терапии. Члены группы могут вместе делать то, что укрепляет режим здорового взрослого. Члены группы могут вместе делать многое, но вступать в половые отношения с другим членом группы не рекомендуется до тех пор, пока участники не укрепят у себя в достаточной мере режим здорового взрослого. Совместные занятия с другими членами группы могут оказывать целительное действие, поскольку клиенты с ПРЛ в гораздо большей степени способны принимать друг друга, чем каких-то других людей из своего окружения.

Одним из упражнений, заимствованных из креативной терапии, является изготовление идентифицирующих браслетов из бусинок. Каждому из членов группы вручается определенное количество разных бусинок. Каждый, в свою очередь, дарит какую-то бусинку другому члену группы и объясняет, какая положительная черта этого человека символизируется такой бусинкой. Клиент составляет из подаренных ему бусинок браслет, нанизывая их на нитку, и записывает на отдельных карточках, что символизирует каждая такая бусинка. Такой браслет служит формированию персональной идентичности клиента.

Формирование идентичности

Формирование идентичности осуществляется главным образом посредством обратной связи, получаемой в результате выполнения тех или иных действий, и посредством обратной связи, получаемой от людей, играющих важную роль в жизни данного человека (особенно родителей и сверстников в подростковом возрасте). У клиентов с ПРЛ положительная идентичность не формируется из-за наказаний, негативных критических высказываний и покинутости. Им бывает нелегко опробовать что-то новое, поскольку в случае неудачи тотчас же активизируется режим их пунитивного родителя и поскольку режим отстраненного защитника становится причиной их неактивности и избегания.

В групповой обстановке процесс формирования идентичности может протекать быстрее, поскольку конструктивная информация обратной связи поступает от других членов группы, а также от терапевтов. На последней фазе терапии группа клиентов функционирует как группа подростков, каждый из членов которой пытается обрести свою собственную идентичность и поглощен процессом индивидуализации и желанием как-то проявить себя. Они помогают друг другу развивать своего собственного здорового взрослого, рассматривая вместе, что, по их мнению, является важным в их жизни и какого рода отношения они предпочли бы иметь. Отказ от присмотра со стороны терапевтов и терапия как таковая протекают гораздо легче, если клиент воспринимает себя как часть группы.

Корректировка техник для групповой схема-терапии

Все техники, описанные в статьях раздела, можно применять и в групповой обстановке. Однако потребуются определенные корректировки, описание которых приведено далее.

Группа всегда начинается с создания прочной связи между членами группы. Для этого члены группы становятся в круг вместе с терапевтами. Терапевты произносят несколько вступительных фраз, в которых они подчеркивают, что члены группы сейчас оказались в безопасном месте, где они могут обсуждать любые темы и рассказывать друг другу о своих потребностях и чувствах.

Все члены группы укутываются в широкую полосу из шерстяной ткани. Каждый из членов группы может использовать эту полосу при выполнении других упражнений, если у него возникает желание ощутить более сильную связь с терапевтом или кем-либо из других членов группы.

Поскольку во время групповой сессии внимание должно уделяться каждому из клиентов, порции времени, уделяемого отдельно взятому клиенту, не должны быть слишком большими. Используемые техники зачастую применяются в сокращенной форме (не более 7 минут) или регулярно прерываются так, чтобы клиент мог поделиться впечатлениями с остальными членами группы и чтобы у каждого была возможность извлечь для себя что-то ценное.

Терапевт также предлагает членам группы во время рескрипции произносить какие-то слова поддержки и помощи или делать что-то для удовлетворения потребностей покинутого ребенка.

Клиенты всемерно поощряются к тому, чтобы они принимали самое активное участие в выполнении этих упражнений, но если кто-то не может или не желает участвовать, он может, по крайней мере, активно наблюдать и, следовательно, учиться чему-то полезному. Вспомогательный терапевт играет важную роль в вовлечении всех членов группы с помощью слов, жестов и зрительного контакта.

Имагинативная рескрипция. На первой фазе каждый член группы учится создавать свою собственную “тихую гавань”, которую он может использовать в начале или в конце с помощью имагинативной рескрипции. Клиентам, которые испытывают проблемы с визуализацией “тихой гавани”, полезно послушать, какие безопасные места используют другие члены группы; возможно, это вдохновит их на визуализацию своего собственного варианта “тихой гавани”. Терапевты также могут подсказать клиентам подходящие варианты “тихой гавани”. В качестве подходящего примера можно привести создание вокруг себя так называемого “пузыря безопасности”, внутрь которого вы можете впускать то, что желательно для вас, и из которого вы можете выпускать то, что является для вас нежелательным. Связь между членами группы также можно символизировать, усадив всех в круг и предложив каждому держать в руках длинную полосу шерстяной ткани, олицетворяющую таким образом единение всех членов группы.

После того как каждый из членов группы подберет подходящую для него “тихую гавань”, терапевты предлагают клиентам вообразить себя на несколько секунд маленькими детьми, чтобы установить таким образом контакт с покинутым ребенком. Затем каждый открывает глаза и описывает, что он почувствовал. Если кто-то реагирует на это упражнение сильнее других, ему предлагают снова закрыть глаза и вернуться в состояние покинутого/обиженного ребенка, чтобы понять, в чем заключаются его потребности в этот момент. Члены группы могут указывать, распознали ли они эту потребность и вспомнили ли они ситуации, в которых их потребности не были удовлетворены. Затем терапевты предлагают членам группы придумать как можно больше способов, посредством которых можно было бы удовлетворить потребность этого ребенка, и предлагают всем членам группы воспользоваться рескрипцией. Терапевт может также вовлечь членов группы в рескрипцию, попросив клиента взять в руки один конец полосы шерстяной ткани и предложив какому-то другому члену группы взять в руки другой конец этой полосы. Если клиента переполняют эмоции, этот другой член группы может потянуть на себя полосу ткани, чтобы обозначить таким образом контакт.

На более поздней стадии терапии можно попросить всех членов группы снова закрыть глаза и вообразить себя в такой же ситуации из прошлого, в какой оказался упомянутый клиент. Если речь идет о каких-то абьюзивных ситуациях, другие члены группы могут не закрывать глаза и не принимать участия (или не вмешиваться); вместо них это сделает терапевт. Но иногда у других членов группы хватает сил принять участие в имагинативной рескрипции; не следует забывать, что группа в целом является мощным средством защиты ребенка и противодействия обидчику. В любом случае они могут извлечь косвенную пользу из рескрипции, поскольку видят, как терапевт обеспечивает безопасность и поддержку клиента. По завершении этой рескрипции, можно выполнить рескрипцию какой-то другой ситуации с другим клиентом, или группа может перейти к использованию какой-то другой техники.

Ролевые игры. При выполнении ролевой игры в настоящем или в прошлом в ролевую игру включается как можно больше членов группы, каждый из которых берет на себя выполнение определенной роли. При выполнении ролевой игры в отношении текущих или будущих ситуаций члены группы могут помогать в придумывании и демонстрировании разных реакций. Клиенты зачастую бывают более способны демонстрировать готовность прийти на помощь в некой обыгрываемой ситуации, хотя оказываются неспособны продемонстрировать такое же поведение в своей собственной ситуации. Определенные навыки — особенно в том, что касается выражения эмоций — более эффективно практикуются в групповой обстановке, чем в индивидуальной терапии.

Преимущество исторической ролевой игры заключается в том, что сложные ситуации из прошлого могут моделироваться с участием многих исполнителей, каждый из которых берет на себя определенную роль. Например, моделирование поведения школьного класса, когда роли учеников и учителя можно распределить между членами группы, позволяет получить значительно больше информации и предоставляет больший простор для альтернативных интерпретаций.

Главное преимущество заключается в том, что этот тип ролевой игры гарантирует, что клиенты выходят из режима отстраненного защитника и совершенствуют роль своего здорового взрослого, применяя роль здорового взрослого для поддержки чьего-то другого покинутого ребенка.

Техника двух или нескольких стульев. При использовании техники двух или нескольких стульев в групповой обстановке пустого стула не бывает: на такой стул помещается что-то такое, что представляет режим, над которым предстоит поработать, или роль этого режима исполняется кем-то из терапевтов. На этот стул можно усадить описанную нами выше куклу, представляющую пунитивного родителя, чтобы внимание всей группы сосредоточилось на этой кукле. Затем эту куклу можно вышвырнуть прочь или закрыть в каком-нибудь ящике, что должно символизировать избавление от пунитивного родителя. Поскольку действиями группы руководят два терапевта, один из них может усесться на стул пунитивного родителя, однако благодаря присутствию другого терапевта у членов группы не возникает чувство покинутости. Другой терапевт — вместе с как можно большим числом клиентов — может вступить в борьбу с терапевтом, изображающим пунитивного родителя, отстаивая права покинутого/обиженного ребенка.

Когнитивные и поведенческие техники. Когнитивные техники легче применять в групповой терапии, чем в индивидуальной терапии, поскольку в первом случае клиенты испытывают меньше проблем с идентификацией здорового взрослого у какого-то другого члена группы, чем у себя самого. В случае индивидуальной терапии сам терапевт должен служить источником здоровой точки зрения, но клиент далеко не всегда доверяет ему, поскольку терапевт “не такой, как мы”. Еще одно преимущество групповой терапии заключается в том, что ситуацию и исходную схему можно анализировать с разных точек зрения, в результате чего нюансы проявляются на более ранней стадии. В ситуациях, когда у ряда членов группы возникает одна и та же схемы, любой нюанс тотчас же оказывает более широкое воздействие на группу в целом.

Поведенческие техники также оказывается легче применять в групповой терапии, чем в индивидуальной терапии, поскольку в первом случае существует гораздо больше возможностей для практикования со многими людьми в достаточно безопасной среде. Как и в случае когнитивной терапии, у некоторых клиентов вполне отчетливо проявляется режим здорового взрослого, обладающего определенным кругом навыков, когда они играют роль кого-либо другого, однако оказываются неспособны проявить такие же навыки, выступая в роли самих себя.

Трудности в групповой схема-терапии

Роль терапевта в групповой терапии оказывается, в некоторых отношениях, более сложной, чем в случае индивидуальной терапии. Терапевты должны уметь дополнять друг друга — лишь в этом случае их сотрудничество оказывается максимально эффективным. Поскольку роли главного терапевта и вспомогательного терапевта постоянно изменяются, терапевты должны проявлять значительную гибкость в своих реакциях. Как и в случае любой родительской пары, это, естественно, может приводить к трениям между терапевтами. Кроме того, групповая терапия может влиять на разные схемы терапевта одновременно, что маловероятно в случае индивидуальной терапии. Совладать с такой ситуацией далеко не всегда бывает легко. В то же время необходимые схемы могут запускаться между самими членами группы. Оба терапевта должны работать слаженно, поддерживая друг друга и удерживая под контролем групповой процесс.

В групповой обстановке члены группы, подобно братьям и сестрам в одной семье, будут конкурировать между собой за внимание терапевтов. Учитывая наличие у клиентов с ПРЛ многих потребностей, у терапевтов нередко возникает чувство, что они делают недостаточно, чтобы помочь своим клиентам. Конечно, в случае групповой терапии клиенты получают меньше внимания, чем на сессиях индивидуальной терапии, но это компенсируется тем обстоятельством, что члены группы могут получать поддержку друг от друга и приобретать положительный опыт оказания поддержки кому-то другому.

Какие-то проблемы удается лучше решать на сессиях индивидуальной терапии, например преодоление последствий серьезной травмы, когда речь идет о чем-то слишком личном или слишком шокирующем. Таким образом, когда основным форматом является групповая СТ, кому-то из членов группы может понадобиться небольшое число индивидуальных сессий.

Ситуация, которую многие групповые терапевты считают очень трудной, возникает, когда кто-то из участников становится агрессивным или ведет себя неподобающим образом. Терапевты должны реагировать немедленно, поставив жесткие пределы, а если это не помогает, потребовать от этого клиента покинуть группу на какое-то время — по крайней мере, до тех пор, пока он не остынет. Если терапевт не решается поставить пределы, под угрозой оказывается безопасность остальных членов группы, а попытки исправить эту ситуацию на следующей сессии редко приносят желаемый результат (экспириенс опасности и бессилия терапевтов консолидируется в памяти членов группы, и изменить его бывает не так-то просто). Групповые терапевты должны практиковаться в ролевых играх, отрабатывая способы вмешательства при возникновении подобных ситуаций.

Схемой, которая часто возникает у клиентов с ПРЛ, является недоверие. Это означает, что терапевтам нужно быть максимально честными и справедливыми по отношению к каждому из членов группы, поскольку лишь при таком условии можно выработать в группе атмосферу взаимного доверия. Для обеспечения успеха этой формы ГСТ очень важна поддержка и помощь со стороны коллектива коллег, членами которого являются другие групповые терапевты и индивидуальные терапевты (в случае проведения параллельных индивидуальных сессий СТ).

В заключение

ГСТ клиентов с ПРЛ, разработанная Фаррелл и Шоу (и их коллегами), отличается от директивной и психодинамической групповой терапии в нескольких существенных аспектах. Элементы из обеих форм групповой терапии и индивидуальной СТ включены в функционирующую модель групповой терапии для клиентов с ПРЛ.

Между индивидуальной СТ и ГСТ есть важные различия. В случае ГСТ техники, применяемые в индивидуальной терапии, нуждаются в определенной корректировке. Мы описали здесь соответствующие методы и техники менее подробно, чем в статьях, посвященных индивидуальной терапии, но мы считаем, что данная статья, в сочетании с предыдущими, позволяет получить некое начальное представление об этой форме групповой терапии.

При лечении ПРЛ ГСТ обычно сочетается с индивидуальной СТ. Если индивидуальная СТ не проводится ГСТ-терапевтом, то индивидуальные и групповые терапевты должны проводить регулярную супервизию своих коллег с целью информирования друг друга о том, как продвигается лечение клиентов, а также с целью предотвращения “распыления сил”. Клиентам сообщается о том, что терапевты делятся друг с другом всей имеющейся у них информацией и что в этом отношении требование соблюдения конфиденциальности не может быть исполнено. Однако групповой терапевт никогда не раскрывает в группе информацию, полученную им от индивидуального терапевта, если на то не получено согласие от клиента, которого эта информация касается напрямую.

Наконец, следует отметить, что в случае, если для ГСТ используется полуоткрытый формат, этот подход следует адаптировать к тому факту, что в определенные (запланированные) моменты кто-то из участников покидает группу, тогда как на следующую сессию являются новые участники. Особые ритуалы помогают структурировать эти моменты и канализировать чувства (и, следовательно, режимы), запускаемые при этом.