Гемостаз

Нормальный гемостаз состоит из ряда регулируемых процессов, которые завершаются образованием сгустка крови, ограничивающим кровотечение из поврежденного сосуда. Патология гемостаза связана с образованием сгустка крови, называемого тромбом, внутри нетравмированных, интактных сосудов. Обсуждение в статье идет о нормальном гемостазе и его регуляции, после чего, в отдельной статье следует анализ причин и последствий тромбоза.

Этапы гемостаза

Основная последовательность событий, развивающихся на месте повреждения сосудистой стенки и приводящая к гемостазу, представлена на рис. 4.5. В целом, можно выделить следующие этапы процесса:

1. Спазм артериол вызывает кратковременное сужение просвета сосудов, что приводит к резкому снижению объема поступающей крови в зону повреждения (см. рис. 4.5, А). Эта реакция развивается под влиянием нейрогенных рефлекторных механизмов; сужение просвета сосудов связано с местной секрецией эндотелина (мощный вазоконстриктор эндотелиального происхождения). Но этот эффект непродолжительный, и поэтому кровотечение может возобновиться, если не происходит активация тромбоцитов и факторов свертывания.
2. Первичный гемостаз: формирование тромбоцитарной пробки. Повреждение эндотелия приводит к высвобождению фактора Виллебранда и обнажению высокотромбогенного субэндотелиального внеклеточного матрикса, что вызывает адгезию тромбоцитов и их активацию. Активация тромбоцитов характеризуется изменением формы пластинок (из маленьких округлых дисков тромбоциты превращаются в плоские пластинки с множественными отростками, с большой площадью поверхности) и высвобождением секреторных гранул. В течение нескольких минут продукты секреции способствуют агрегации тромбоцитов и формированию первичной тромбоцитарной пробки (см. рис. 4.5, Б).
3. Вторичный гемостаз: образование фибрина. Повреждение эндотелиальных клеток приводит к высвобождению тканевого фактора (также известного как фактор III, или тромбопластин), который представляет собой прокоагулянтный гликопротеин, связанный с мембраной и синтезируемый эндотелиальными клетками. Тканевой фактор действует в сочетании с фактором VII и является главным триггером при свертывании крови и активации коагуляционного каскада, приводящего к образованию тромбина. Тромбин расщепляет циркулирующий фибриноген с превращением его в нерастворимый фибрин, создающий фибриновую сеть, а также является мощным активатором тромбоцитов, что приводит к дополнительной агрегации тромбоцитов в месте повреждения. Такая последовательность событий, называемая вторичным гемостазом, приводит к уплотнению первичной тромбоцитарной пробки (см. рис. 4.5, В).
4. Стабилизация сгустка и рассасывание. Полимеризованный фибрин и агрегированные тромбоциты в дальнейшем подвергаются сокращению, образуя прочную, постоянную пробку, которая предотвращает дальнейшее кровотечение. На этой стадии включаются противосвертывающие механизмы (например, тканевой активатор плазминогена, выделяемый эндотелиальными клетками), которые препятствуют процессу свертывания в участке повреждения (см. рис. 4.5, Г), для того, чтобы ограничить формирование сгустка крови только участком повреждения.

Рис. 4.5. Нормальный гемостаз (ВКМ — внеклеточный матрикс; t-PA — тканевый активатор плазминогена):

• А — после повреждения стенки сосуда местные нейрогуморальные факторы вызывают временное сужение просвета сосуда;
• Б — тромбоциты связываются посредством рецепторов гликопротеина lb с фактором Виллебранда, который находится на обнаженном внеклеточном матриксе, и таким образом активируются, меняя свою форму и высвобождая гранулы. Высвобожденные аденозиндифосфат (АДФ) и тромбоксан А₂(ТхА₂) обусловливают дальнейшую агрегацию тромбоцитов, связывая фибриноген с рецепторами тромбоцита Gpllb-llla. Тромбоциты заполняют дефект в стенке сосуда, образуя первичную гемостатическую пробку;
• В — местная активация системы свертывания (с вовлечением тканевого фактора и фосфолипидов тромбоцита) приводит к полимеризации фибрина, уплотнению тромбоцитов внутри окончательной вторичной гемостатической пробки;
• Г — противосвертывающие механизмы, такие как тканевый активатор плазминогена и тромбомодулин (который взаимодействует с системой свертывания), ограничивают гемостатический процесс в месте повреждения.

Регуляция и активация гемостаза

Следует отметить, что эндотелиальные клетки являются центральным регулятором гемостаза; формирование тромба, прогрессирование тромбоза или рассасывание тромба определяются равновесием между анти- и протромботической активностью эндотелия. Нормальные эндотелиальные клетки образуют разнообразные антикоагуляционные факторы (для активации пластинок и свертывающего фактора, описанных выше; см. также рис. 4.11), которые подавляют агрегацию тромбоцитов и процесс свертывания крови, способствуют фибринолизу.

Помимо травматического повреждения активацию эндотелия вызывают микробы, гемодинамические факторы и различные провоспалительные медиаторы. Мы еще вернемся к роли свертывающих и противосвертывающих факторов после обсуждения роли тромбоцитов и свертывающих факторов в гемостазе при модуляции функции тромбоцитов, что становится толчком для свертывания крови. В отдельных статьях довольно подробно описана роль тромбоцитов, свертывающих факторов и эндотелиальных клеток в гемостазе (см. рис. 4.5).