Формулирование проблемы в клиническом анализе поведения

Задача клинического анализа поведения — сформулировать проблему таким образом, чтобы увеличить возможность его изменения.

Содержание

1. Формулирование проблемы с примерами
2. Назвать - не значит объяснить
3. Скрытое и явное поведение
4. Медицинская модель
5. Описательная задача важнее ярлыков
6. Наблюдение за эмоциями: как вы это чувствуете
7. Насколько много деталей нам необходимо
8. Гипотетические конструкции и уверенность в себе
9. Выработка функциональных типов поведения

Люди, которые обращаются за помощью к психотерапевту, обычно появляются со своей идеей или концептуализацией проблемы:

• Мари хочет, чтобы ей помогли преодолеть “неуверенность в себе”.
• Персонал находит Дженни трудной пациенткой, потому что она такая “саморазрушительная и манипулятивная”.
• Питер и Анна хотят проконсультироваться по поводу их “безнадежного брака”.
• Леонарда направляют к терапевту для лечения его “стойкой депрессии”.

Формулирование проблемы с примерами

Все вышеприведенные утверждения содержат формулировки проблемы — те формулировки, которые мы используем в повседневном языке. Профессиональный язык часто очень похож на этот, даже если используются разные слова.

Неуверенность в себе

Давайте начнем с Мари. Что она описывает, когда использует выражение “неуверенность в себе”?

Наверное, я никогда не была одной из тех, кто любит выступать перед группой людей. Но за последние несколько лет стало намного хуже. Теперь я едва могу сесть и выпить чашечку кофе с коллегой. Даже трудно выйти, если я знаю, что увижу кого-то. Хуже всего то, что я никогда не знаю, о чем они думают. Они, должно быть, думают, что я странная или что-то в этом роде.

Мари описывает ряд моделей поведения:

• Она избегает ситуаций, в которых ей пришлось бы выступать публично.
• Она избегает выпить чашку кофе с коллегами.
• Она дважды подумает, прежде чем выйти, если она собирается встречаться с людьми.
• Она беспокоится о том, что о ней подумают.
• Она думает, что другие могут счесть ее странной.

К описанию Мари мы могли бы также добавить наблюдения, сделанные терапевтом: во время разговора Мари редко смотрит в глаза и она склонна сидеть, слегка отвернувшись от терапевта. Сейчас мы начали формулировать проблемы в терминах наблюдаемого поведения. Следует отметить, что большинство из этих наблюдений делает не терапевт. Они сделаны самой Мари. Терапевт никогда не видела, чтобы она избегала публичных выступлений или чашечки кофе. Она также не видела, чтобы Мари медлила с выходом. Но мы могли бы предположить, что если бы терапевт присутствовала в этих повседневных ситуациях, то она могла бы наблюдать такое поведение. Мари, с другой стороны, сделала прямые наблюдения. Это ее поведение. Называть что-то наблюдаемым поведением означает, что кто-то действительно может его наблюдать. В терапевтическом контексте этот кто-то чаще всего будет клиентом. Это подчеркивает понятие терапии как совместной задачи, в которой терапевт в значительной степени зависит от наблюдений клиентов за их собственным поведением.

Однако это не тот случай, когда Мари приходит на терапию со списком наблюдаемых поведений, которые она считает проблемными. Ее определение проблемы заключается в том, что ей не хватает уверенности в себе. Когда ее спрашивают о ее замкнутом и избегающем образе жизни, она объясняет: “Наверняка где-то глубоко внутри мне не хватает уверенности в себе”. Для нее отсутствие уверенности в себе становится причиной ее поведения.

Давайте рассмотрим, как мы могли бы обнаружить эту проблему с уверенностью в себе. Как мы могли бы наблюдать это? Мы можем наблюдать избегание Мари, ее нерешительность, ее поведение в социальных ситуациях. Чем больше мы наблюдаем, тем больше различных типов поведения мы обнаруживаем. Но мы никогда не увидим никакой “неуверенности в себе”.

Мы легко приходим к круговым рассуждениям, в которых недостаток уверенности в себе рассматривается как причина ее поведения. Как мы можем заключить, что ей не хватает уверенности в себе? Единственное, что мы можем сделать, — это вернуться к тому, что мы можем наблюдать: к ее поведению!

А как же сама Мари? Может ли она заметить недостаток уверенности в себе? Ответ тот же — она может только наблюдать за своим поведением. Она, вероятно, сможет наблюдать некоторые события, доступные внешнему наблюдателю: что она опускает взгляд, что она избегает встреч с другими людьми и так далее. Но она также сможет наблюдать события, недоступные внешнему наблюдателю: что она думает о вещах, что она помнит о вещах, что она чувствует что-то в определенной ситуации. Но в этих случаях по-прежнему наблюдается то, что она делает.

“Уверенность в себе”, о которой мы так часто говорим в повседневном языке, не может наблюдаться как вещь сама по себе, не говоря уже о том, что ее можно иметь слишком мало или иметь слишком много. Вместо этого мы имеем в виду ярлык, который позволяет удобно суммировать ряд поведенческих событий. Это как имя. Это название работает примерно так же, как когда мы используем слово “букет” для обозначения букета цветов, которые собраны в композицию. Если мы уберем цветы, букета не будет. Букет сам по себе был ничем, а просто удобным термином, чтобы суммировать то, что мы могли наблюдать. Важно отметить, однако, что утверждать, что букет не существует как вещь, — это не то же самое, что говорить, что слово “букет” бессмысленно. Напротив, ярлыки или такие слова, как “букет”, позволяют нам удобно говорить об этих цветах, не описывая каждый из них как отдельный букет. Следовательно, такой способ общения облегчает его. Впрочем, как слово “букет” само по себе не дает нам понимания количества цветов, отсутствие “уверенности в себе” не дает понимания ряда наблюдаемых поведений. Такого рода рассуждения, когда мы применяем иллюзорные объяснения, просто называя феномен, часто встречаются в повседневном языке. Следует, однако, отметить, что это также распространено в психологических и психиатрических концептуальных системах.

Стойкая депрессия

Теперь давайте рассмотрим ситуацию Леонарда.

Леонард не выходил из своей квартиры последние два дня. Большую часть времени он проводит на диване перед телевизором, переключаясь между дневными шоу. Он ходит в магазин только после того, как заканчивается еда или сигареты. Но он плохо питается в последние несколько недель. Он проводит большую часть времени, размышляя о своем разводе, думая о том, что пошло не так между ним и Тиной. Он сказал брату, что жизнь кажется такой бессмысленной. Бели бы не его дети, он просто покончил бы с собой.

Мы снова имеем описание ряда поведенческих событий. В этом случае такое поведение характерно для жизни Леонарда на данный момент:

• Он редко выходит из квартиры.
• Он проводит время на диване перед телевизором.
• Он питается нерегулярно.
• Он задумывается об одном и том же.
• Он испытывает недостаток смысла в своей жизни.
• Он думает о самоубийстве и в то же время о своих детях.

Итак, мы спрашиваем себя, почему он так себя ведет? Потому что у него депрессия. Но откуда нам знать, что у него депрессия? Потому что он... И снова мы возвращаемся к описанию поведения. В основном этот процесс следует той же логике, что и в том, что касается отсутствия уверенности в себе у Мари. Мы прикрепляем ярлык к ряду поведенческих событий, а затем начинаем видеть в ярлыке причину этих событий.

Назвать - не значит объяснить

Означает ли это, что функциональный взгляд несовместим с использованием диагнозов в концептуализации клинических случаев? Ни в коем случае. Как уже говорилось, эти ярлыки являются удобными терминами и могут быть полезны как таковые. Это упрощает общение, если мы обозначим трудности Мари как “социальную фобию”, а трудности Леонарда — как “депрессию” вместо того, чтобы использовать подробный список наблюдаемого поведения при их описании. Это, конечно, предполагает, что мы разделяем взаимопонимание этих понятий со слушателем. Точно так же Мари легче объяснить подруге, что ей не хватает уверенности в себе, чем перечислить все поведенческие события, к которым относится этот термин. Проблема, которая скрывается среди этих абстракций, заключается в том, что они приобретают характер, как если бы они были чем-то, что у Мари есть или кем она является, как если бы в ней было свойство или вещь, которую можно рассматривать как сущность, отдельную от ее поведения. Это становится еще более проблематичным, когда эта гипотетическая сущность рассматривается как агент, способный управлять поведением индивида. Подобными ярлыками удобно резюмировать, но они не являются объяснениями.

Такие ярлыки или понятия имеют смысл, потому что они могут влиять на наше поведение в целом. Если нам скажут, что человек, с которым мы встретимся, “страдает депрессией” или “не уверен в себе”, это, вероятно, повлияет на то, как мы будем действовать по отношению к этому человеку, когда встретимся с ним. Хотя эти общие понятия ускоряют общение, они делают это за счет индивидуальности и подробного описания. Слово “букет” можно правильно применить к охапке сочных красных роз или скудному букету наполовину засохших одуванчиков. Если вы хотите использовать букет, чтобы выразить свою признательность кому-то дорогому, вам было бы неразумно выбирать последнее, хотя вы могли бы, по неоспоримой логике, утверждать, что это квалифицируется как то же самое общее понятие, что и розы: букет. Проблема с ярлыками в том, что они могут способствовать менее эффективным действиям.

В психотерапевтических условиях, вообще говоря, далеко не очевидно, что эти ярлыки ведут нас к эффективным вмешательствам. Мы не знаем, где находится уверенность в себе, и еще меньше — как ее исправить, когда ее “не хватает”. Это ставит нас в такое же положение, как Мари. Ее уверенность в себе становится таинственной внутренней сущностью, которую необходимо восстановить. Но если вместо этого мы обратимся к списку наблюдаемых моделей поведения, нам станет легче определить стратегии изменений.

Скрытое и явное поведение

Принято думать, что фокус на поведении означает, что личные события, такие как мысли и чувства, становятся неважными. Это, определенно, не так, и мы хотели бы немного подробнее остановиться на этом. В наблюдениях, которые мы получили от Мари и Леонарда, мы упоминаем такие формы поведения, как беспокойство, мышление и чувства. Это явления, которые находятся внутри тел этих людей. С функциональной точки зрения эти явления не являются особенными, то есть не отличаются однозначно от других видов поведения. Они, как и другие наблюдения, являются чем-то, что делают эти люди. Это примеры скрытого поведения.

Разница в том, что эти частные события не поддаются непосредственному наблюдению со стороны независимого наблюдателя. Они доступны только для непосредственного наблюдения со стороны человека, который так ведет себя. Для всех остальных личные события становятся доступными лишь косвенно, когда человек рассказывает о них или каким-то другим способом выражает то, что происходит у него внутри. Это не делает эти наблюдения менее важными. Разница заключается в том, насколько легко их можно проверить. В большинстве случаев легко договориться о том, плачет человек или нет либо кричит или нет. Но как мы можем договориться о том, скорбит ли этот человек или чувствует ли боль? Мы по-прежнему имеем в виду то, что делает человек, но это “действие” недоступно проверке со стороны внешнего наблюдателя так же, как его открытое поведение. Если мы как сторонние наблюдатели хотим получить осмысленный доступ к этим внутренним наблюдениям, мы должны разделять тот же вербальный “код”, что и непосредственный наблюдатель. Например, когда я чувствую беспокойство, имею ли я в виду то же самое внутреннее ощущение, что и вы, когда говорите, что чувствуете беспокойство? И откуда мне знать, что я голоден так же, как и вы?

Теперь, придерживаясь только наблюдаемого поведения, вы можете чувствовать себя не полностью осведомленным. Как будто вы упускаете что-то по-настоящему человеческое, присущее выражению “уверенность в себе” или серьезности “депрессии”. И действительно, явления, о которых мы говорим, нелегко выразить в нескольких словах, описывающих поведение человека. Мы можем быть уверены, что, чем больше мы обращаем внимания, слушаем и разговариваем с нашим клиентом, тем больше мы сможем наблюдать; развивается более богатая и сложная картина. Однако это не изображение какого-то другого материала. Это просто поведение, но это больше, чем поведение!

Медицинская модель

Давайте рассмотрим врача, к которому пришел пациент, жалующийся на боль в горле, когда он говорит. По нашему определению, наблюдение “испытывать боль во время разговора” можно квалифицировать как поведенческое событие. В этом случае врач, вероятно, посмотрит в горло пациента, чтобы увидеть, как оно выглядит. В клинической психологии мы привыкли к подобной практике в метафорическом смысле. Человеческие проблемы должны быть поняты путем изучения индивидуума в поисках лежащего в основе патологического элемента. Но когда мы делаем это в психологии, мы склонны просто формулировать гипотетические конструкции — конструкции, которые не содержат каких-либо дальнейших наблюдений того, что человек делает или при каких обстоятельствах. Медицинская модель (рис. 1.1) опирается на довольно простую логику, и эта относительно простая модель считается неотъемлемой частью успеха западной медицины [Sturmey, 1996].

Рис. 1.1. Медицинская модель

Врач делает свои наблюдения, отмечая симптомы (которые вполне могут быть поведенческими данными). Пациент рассказывает ему о боли в горле, и это может быть дополнено подтверждением покраснения и беловатого налета на нёбе (симптомы). Он предполагает, что это может быть случай тонзиллита, поскольку все симптомы указывают на это. Тогда было бы разумно заключить, что причиной этого является наличие стрептококков (этиология). Это можно легко проверить, взяв мазок из горла. Эта дополнительная информация, однако, не является поведенческими данными. Вместо этого было выявлено нечто, что можно рассматривать как обстоятельства, при которых может возникнуть проблема. Вывод состоит в том, что для лечения инфекции лечение антибиотиками было бы правильным вмешательством. В данном случае медицинская модель работает безупречно. Но что если Мари расскажет нам о своих чувствах неуверенности в присутствии других, о том, как ей трудно выразить себя, когда она нервничает, и как она не смеет приближаться к своим коллегам во время обеденных перерывов (симптомы). Если бы мы получили дополнительную информацию о ее страхах и избегании, мы смогли бы сделать вывод, что она страдает социальной фобией (диагноз). Но что можно сказать об этиологии? Наши нынешние знания могут указывать на факторы наследственности или обучения, то есть на ее личную историю или особые обстоятельства в этой истории. Но нет никакого объективного индикатора или специального теста, чтобы подтвердить, что это было ее отсутствие уверенности в себе или что у нее было расстройство восприятия себя где-то внутри. Когда мы ищем это, мы в лучшем случае просто наблюдаем больше поведения. В худшем случае мы просто изобретаем новые слова.

Исходя из общего диагноза, существует множество возможных терапевтических стратегий. Даже если мы можем дать авторитетную рекомендацию по выбору лечения для социальной фобии, диагноз не говорит нам о том, на что конкретно будет направлено лечение в случае Мари. Как вы можете заметить, медицинская модель не работает в данном случае. Это также было обнаружено в случае заболеваний, связанных с образом жизни, таких как гипертония, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и так далее [Sturmey, 1996]. Несмотря на это медицинская модель оказала огромное влияние на область психологического лечения по целому ряду теоретических направлений. Это справедливо даже для тех подходов, которые имеют мало общих убеждений. В функциональной модели мы не собираем поведенческие наблюдения в первую очередь с целью классификации.

Мы делаем это для того, чтобы понять природу отношений между человеком и окружающей средой и через это понимание лучше подготовиться к тому, чтобы внести свой вклад в процесс изменений. Топографическое описание поведения послужит отправной точкой для этого.

Описательная задача важнее ярлыков

Мы склонны рассматривать процесс именования или прикрепления надлежащего ярлыка к человеческому страданию как вопрос огромной важности. Это может легко приобрести почти магическое свойство — быть в состоянии захватить сущность или истину, которая лежит скрытой внутри. Мы видим доказательства этого в случае Дженни.

В отделении Дженни разгорелся спор о том, является ли ее “отсутствие контроля над импульсами” признаком “пограничного расстройства личности” или она действует “театрально манипулирующим” образом. Другие настаивают, что ее проблемы на самом деле являются “длительным расстройством адаптации с нарциссическими особенностями”. Кажется, что из-за профессиональных разногласий договориться практически невозможно.

Порезала ли Дженни запястья, накричала ли на персонал или скопила таблетки, которые нашли в ее шкафу, — это не обсуждается. Эти события не только наблюдаемы, но и могут быть согласованы независимыми наблюдателями. О том, что не скрыто от глаз, легче договориться. Действительно ли Дженни грустит, когда она так говорит? Это вопрос, который может вызвать много разных ответов. Персонал, конечно, не может видеть ее “печаль”. Дженни является единственным наблюдателем своего чувства грусти. Основная описательная задача в такой клинической ситуации, как эта, состоит не в том, чтобы решить, что у нее есть или кем она является, а в том, чтобы описать, что она делает.

Наблюдение за эмоциями: как вы это чувствуете

Возможно, стоит подумать, что делать с наблюдением за эмоциями. Мы познакомились с Мари, которая определила свою проблему как “отсутствие уверенности в себе”. Она также говорит нам, что “чувствует сильное беспокойство”. Это, очевидно, звучит как избыток, хотя и скрытый (подробнее см. в статье об избытках и дефицитах поведения). Но что наблюдает Мари? Она что-то чувствует внутри, то, что ее окружение (то есть культурный контекст, который использует определенный язык) научило ее называть “тревогой”. Когда это становится “избытком”? Ну, мы сейчас вступаем на территорию с полным отсутствием нормативных данных и четких руководящих принципов. Как жизнь заставляет себя чувствовать? Можем ли мы быть уверены, что Мари действительно испытывает тревогу? Ключ здесь в том, что она описывает свои страдания, и эти страдания создают препятствия для жизни, к которой она стремится. Это то, что заставляет людей искать терапию: чувствую слишком много, слишком мало или, может быть, вообще не чувствую. Мы постоянно сталкиваемся с вопросами о том, чего слишком мало, а чего слишком много, или соответствуют ли эмоции клиентов тому, что они говорят, и чувствуют.

Вряд ли можно считать целесообразными попытки найти ответы на эти вопросы в абсолютном смысле. Отчет клиента в принципе может считаться валидным. Нам было бы трудно найти аргументы, чтобы признать его не валидным. С другой стороны, мы должны учитывать тот факт, что то, что мы называем тревогой, является просто одним из аспектов формулировки проблемы, и его ни в коем случае нельзя рассматривать как центральную часть. И важно отметить, что когда интенсивность испытываемой эмоции рассматривается как проблема, за ним следует интуитивно заманчивое решение, как в приведенных ниже примерах.

• “Если бы я только мог избавиться от этой тревоги, я был бы свободен от своих проблем”.
• “Если бы я только мог чувствовать мотивацию, я бы продолжал жить”.

В действительности, однако, эти интуитивные решения могут быть частью проблемы.

Насколько много деталей нам необходимо

Насколько подробным должно быть описание адекватного поведения? Мы сказали, что Мари изолирует себя, и предположили, что это включает в себя несколько поведенческих событий.

• Больше всего ее пугают неформальные встречи и обеденные перерывы на работе.
• Она всегда берет с собой свою еду, чтобы иметь повод поесть в одиночестве.
• Она планирует работу так, чтобы быть занятой в конце дня, так что у нее есть оправдания для того, чтобы не выходить вместе со всеми после работы.
• Она избегает ситуаций, в которых, по ее мнению, ее коллеги могут заговорить о социальной деятельности.

Теперь у нас есть более подробная картина, чем описание “изолирует себя”. Изоляция — это не событие, которое наблюдаемо само по себе, а скорее описание, которое относится к следствию (изолированности) поведения. Конечно, можно было бы более подробно рассказать о том, как она готовит и ест обед, который приносит с собой, и как она планирует свою деятельность. Если бы мы захотели вдаваться в подробности, все можно было бы выразить в виде мускульных движений. Но на таком уровне детализации ничего не получится. Мы должны быть достаточно подробными только для того, чтобы наш анализ работал, что означает понимание того, что происходит таким образом, что позволяет нам влиять на него.

Однако мы должны быть внимательны к абстракциям, к которым мы настолько привыкли, что склонны воспринимать их как наблюдаемые события: “разыгрывание сцен”, “удовлетворение потребностей”, “формирование привязанности”. Знаем ли мы, что делает человек, когда мы используем эти фразы? Мы не можем научить клиентов “удовлетворять их потребности”. Однако мы можем научить их ряду навыков, которые увеличат вероятность получения того, что они считают или научились считать необходимым. Эти навыки должны быть определены настолько, насколько мы можем воспринимать их как функциональные единицы на том уровне, на котором они могут быть изучены. Таким образом, уровень детализации определяется прагматическими соображениями.

Гипотетические конструкции и уверенность в себе

Нигде в своем описательном анализе мы не обнаружили, что клиент демонстрирует дефицит “уверенности в себе”, или скорее избыток, используя круговую логику, “недостаточности” уверенности в себе. Важно быть внимательным к гипотетическим конструкциям, которые не добавляют новых наблюдений. Так легко сказать, что пассивный человек имеет дефицит “мотивации”, тревожно замкнутый человек имеет дефицит “мужества”, а человек, ведущий себя гневно, имеет избыток “агрессивности”. Но это, повторимся, всего лишь еще одна версия “названия”, а, как мы говорили ранее, название не объясняет. Хорошее эмпирическое правило — искать глаголы вместо существительных. Спросите клиентов, что они делают, а не что у них есть или кем они являются.

Выработка функциональных типов поведения

В процессе формулирования клинической проблемы мы переходим от диффузного и здравого описания проблем к описанию, выраженному в терминах наблюдаемых поведенческих событий, чтобы получить более ясную картину того, что делает человек. Но чтобы решить, являются ли эти поведенческие события проблематичными, нам нужно рассмотреть, что полезно для человека. Проблемное поведение — это поведение, которое дисфункционально по отношению к жизни в соответствии с собственными ценностями и целями.

В конечном счете, мы хотим поощрять поведение, которое является функциональным в этом смысле. Функциональность не присуща поведенческому событию; она существует только по отношению к чему-то. Мы могли бы предположить, что все поведения функциональны по отношению к чему-то, иначе их бы не было. Мы ищем, однако, типы поведения, которые могли бы функционировать для клиентов так, чтобы они смогли достичь той жизни, к которой стремятся.

• Мари хотела бы получить помощь в преодолении недостаточной уверенности в себе. Она думает, что это позволит ей найти новую работу. И она так устала чувствовать себя одинокой и изолированной по выходным.
• Персонал очень беспокоится, что Дженни может серьезно навредить себе. Они видели слишком много молодых девушек, которые научились резать себя, и хотят ей помочь. Сама Дженни хочет, чтобы ее выписали домой.
• Элис хочет быть такой, какой она была до того, как стала такой тревожной.
• Питер и Анна не совсем знают, чего хотят, в основном потому, что они думали, что вопрос терапевта “Чего вы действительно хотите? ” был направлен на то, чтобы они сами придумали решение своих проблем. Они соглашаются, однако, что, если бы у них не было проблем, хотели бы быть семьей.

На данный момент у нас нет точных и четко определенных целей для управления процессом изменений. Формулирование и взаимное согласование целей терапевтической работы является более поздней частью клинического процесса. То, что у нас есть, — это довольно расплывчатые формулировки направления, в котором мы должны идти, продолжая наш анализ. Мы должны уточнить эти формулировки.