Фаза лечения и финальная фаза схема-терапии пограничного расстройства

В представленной статье мы отдельно рассмотрим фазу лечения и финальную фазу схема-терапии (СТ) пограничного расстройства личности (ПРЛ). Эта статья фактически является более подробным продолжением статьи о лечении пограничного расстройства личности, также ей предшествует подробная статья о начальной фазе схема-терапии, включающей сбор информации о пациенте.

Фаза лечения: терапевтические интервенции с помощью режимов схем

Это центральная фаза терапии, а ее продолжительность составляет примерно один год. Ниже перечислены общие цели этой фазы:

• Научиться распознавать, когда активен один из режимов.
• Подтверждать — и постепенно замещать — Отстраненного Защитника.
• Сочувствовать Покинутому/Обиженному Ребенку и защищать его, чтобы помочь этому Покинутому/Обиженному Ребенку получить любовь, и помогать этому режиму эмоционально обрабатывать воспоминания об оскорблениях, игнорировании и покидании его в трудные минуты его жизни.
• Бороться против Пунитивного Родителя и избавляться от него.
• Реканализировать Сердитого и Импульсивного Ребенка так, чтобы он выражал свои эмоции и потребности надлежащим образом, и подтверждать базовые права ребенка.
• Побуждать Счастливого Ребенка тратить больше времени на то, что доставляет ему удовольствие.
• Помогать клиенту задействовать режим Здорового Взрослого, используя терапевта в качестве модели.

Задача первой фазы терапии заключается в том, чтобы научить клиентов распознавать свои режимы. Клиента можно также научить распознавать свои режимы с помощью игры “угадай режим”. Терапевт объясняет, что он будет изображать, как ведет себя клиент, пребывая в определенном режиме, и предлагает клиенту угадать, какой режим изображает терапевт. Позаботьтесь о том, чтобы у клиента не создалось впечатление, будто вы хотите посмеяться над ним.

Преимущество этого упражнения заключается в том, что клиенту становятся более ясными не только тональности голоса, но и невербальные сигналы. После такой демонстрации терапевт и клиент обсуждают, как можно распознать данный режим. После этого терапевт может предложить клиенту изобразить один из своих режимов. Это дает возможность клиенту лучше понять свои режимы. Вместе с тем, на более поздней стадии лечения, желательно время от времени возвращаться в эту точку, чтобы пройти краткий “курс повторения” модели режимов. Однако в какой-то момент (после примерно шести сессий) терапевт должен прекратить сбор информации и разъяснения и перейти к дальнейшей работе с режимами схем. У многих терапевтов этот момент терапии вызывает чувство дискомфорта. Это напоминает боязнь перед прыжком в воду с большой высоты, особенно когда приходится начинать с какой-нибудь новой техники (например, экспериенциальных техник). Не раздумывайте — просто прыгайте! Разумеется, вы всегда можете обратиться за помощью к группе супервизии со стороны коллег и попросить у них совета.

Структура сессий в процессе активного лечения

Когда завершится фаза концептуализации кейса, терапевт приступает к работе с режимами. Чтобы выяснить, какой режим наиболее активен в начале сессии, он начинает с какого-нибудь общего вопроса, например: “Как прошла у вас неделя?” “Как шли ваши дела с момента нашей последней встречи?” или “Что вы хотели бы обсудить со мной сегодня?” Не разговаривайте слишком долго о том, что случилось за последнюю неделю (примерно 5 минут), а попытайтесь выяснить, какой режим активен у клиента. Терапевт может составить представление о режиме, который “разговаривает” с ним, из тональности голоса клиента в сочетании с содержанием его речи (табл. 3.2).

Когда терапевт уверен в том, какой именно режим “разговаривает” с ним, он сообщает клиенту, какой режим, по его мнению, активен. Таким образом, не спрашивайте у клиента, какой режим у него активен, поскольку на первой фазе лечения клиент обычно не в состоянии определить, в каком режиме он пребывает. Он уверен, что не пребывает в каком-то режиме, и отвечает, что не имеет понятия, о каком режиме идет речь.

Таблица 3.2. Разные реакции, возможные в первые моменты сессии. Вопрос: “Как прошла у вас неделя?”

На следующем шаге терапевт использует технику, соответствующую режиму, в котором пребывает клиент. Речь может идти о какой угодно технике. Учтите, что в ходе сессии клиент может неоднократно переключаться из одного режима в другой, поэтому вам придется несколько раз адаптировать свою стратегию. Конечная цель каждой сессии заключается в том, чтобы достичь режима уязвимого ребенка. Как только у клиента проявится режим уязвимого ребенка, терапевт делает все возможное, чтобы поддержать уязвимого ребенка и обеспечить ему комфорт, выявляя его потребности.

Попытайтесь помочь уязвимому ребенку развиться эмоционально путем такого удовлетворения его неудовлетворенных потребностей, чтобы это соответствовало фазе развития, на которой находится клиент. Терапевт должен принимать во внимание тот факт, что в начале терапии практические решения в большинстве случаев не являются наилучшим способом поддержки уязвимого ребенка, поскольку клиент не способен выполнить предлагаемые действия. Лишь когда у уязвимого ребенка возникнет достаточное чувство комфорта, терапевт может сообщить ему о возможностях решения возникшей у него проблемы или принятии того факта, что эти проблемы невозможно решить тотчас же. На более поздней фазе терапии терапевт может стимулировать клиента к поиску своих собственных решений, обучая его разным способам решения проблем. Работа с режимом (режимами) может занимать от 15 до 30 минут.

Настоятельно рекомендуется не откладывать экспериенциальные техники на более поздние фазы терапии. Представление о том, что не следует использовать, например, техники пустого стула или имагинативную рескрипцию аверсивных детских воспоминаний на начальных стадиях лечения, оказалось неверным. Путем использования таких техник удается “обойти” режим отстраненного защитника, поддержать и исцелить режим покинутого/обиженного ребенка и ослабить режим пунитивного родителя. Итак, нынешняя модель лечения утверждает, что практически каждая сессия этой центральной фазы должна заключать в себе экспериенциальную работу и что именно с этого следует начинать буквально в первые минуты, чтобы предотвратить попытки избежать эмоциональной работы и чрезмерное затягивание сессии. Беседу и достижение понимания можно отложить на конец сессии.

Обязательно зарезервируйте 5-10 минут в конце каждой сессии, чтобы сделать выводы по изменению схем и режимов и укрепить режим здорового взрослого.

Финальная фаза терапии

На последней фазе терапии акцент переносится с обработки прошлого на изменение поведенческих паттернов. Изменяется сама природа экспериенциальных техник, поскольку клиент теперь все больше берет на себя роль здорового взрослого. Экспириенсы все больше фокусируются на будущих ситуациях. На последней фазе терапии также появится возможность использовать больше когнитивных техник, которыми клиент может пользоваться в несессионное время. В последующих статьях каждая техника будет обсуждаться подробнее — со смещением акцента с детского режима на здоровый режим.

Изменение поведенческих паттернов

Авторы работы [Young, Klosko, and Weishaar, 2003] считали эту фазу стимулирования большей автономии и изменения поведения критически важной (см. “Разрушение поведенческих паттернов”). Даже когда клиент уже не является беспомощной игрушкой в руках постоянно меняющихся режимов и у него уже сформировался его здоровый взрослый, ввод в действие этих новых моделей поведения далеко не всегда оказывается простым и легким делом. Клиент начинает применять то, чему он научился в ходе терапии, за пределами безопасной среды терапии и уже способен выполнять более сложные домашние задания. В большинстве случаев эта фаза начинается на втором году лечения, с менее частыми сессиями и с переходом терапевта к исполнению роли наставника; клиент вырабатывает у себя привычку к новому, более здоровому поведению.

Завершение терапии

Согласно Янгу, завершением терапии считается момент, когда клиент перестал удовлетворять критериям диагностирования ПРЛ, сформировал относительно устойчивую социальную сеть и нашел приемлемый для себя способ ведения содержательной жизни. Таким образом, поначалу схема-терапия ПРЛ носила “открытый” характер: лечение заканчивалось, когда клиент и терапевт принимали совместное решение о его завершении. Однако недавно полученные результаты показали, что схема-терапия ПРЛ, ограниченная четкими временными рамками, вообще говоря, не менее успешна, чем схема-терапия, момент завершения которой заранее не оговаривается (см. “Завершение терапии”). Когда по окончании по меньшей мере одного года СТ какой-либо прогресс не наблюдается, рекомендуется всерьез задуматься над прекращением лечения, поскольку, как показывают результаты исследований, дальнейшее лечение вряд ли приведет к заметному улучшению состояния клиента.