Диалектическая поведенческая терапия при тревожных расстройствах

Несмотря на то, что в статьях мы фокусируемся больше на методах диалектической поведенческой терапии (ДПТ), по некоторым очень важным причинам мы упоминаем и о когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ). Возможно, самая важная причина состоит в том, что вы будете гораздо лучше справляться с проблемой тревожности, если будете знать о доступных работающих методах лечения.

Содержание

1. Зачем нужна диалектическая поведенческая терапия
2. Краткая история диалектической поведенческой терапии
3. Основные положения диалектической поведенческой терапии
4. Равновесие в диалектической поведенческой терапии
5. Работа над уменьшением реакции избегания
6. В заключение

Если бы у вас была астма и вы ничего не знали о ее лечении, вы могли бы пойти к врачу, который назначил бы вам бананы и омега-3 жирные кислоты и прописал веселиться всю дорогу, а затем удивлялся, почему вы хрипите и задыхаетесь и почему этот "рецепт" вам не помогает, хотя вы уже съели полдюжины бананов и банку лосося в отчаянной попытке открыть свои дыхательные пути. Хорошо, хорошо, мы немного преувеличили! Но мы видели много людей, которые понятия не имели, какие виды лечения реально помогают при тревожных расстройствах. В результате они тратили время и деньги на лечение, которое просто не работало. Кроме того, даже если вы немного знаете об эффективных методах лечения тревожных расстройств и о том, какие процедуры помогают, у вас будет более четкое представление о том, как ДПТ может дополнить эти методы, и даже если вы уже проходите лечение, которое вам помогает, какие дополнительные преимущества может дать вам ДПТ.

Зачем нужна диалектическая поведенческая терапия

Теперь вы можете спросить, чем вам сможет помочь ДПТ и зачем она вам нужна, если доступны другие методы лечения, которые работают так же хорошо. Проще говоря, ДПТ - это тип КПТ, но она предлагает стратегии борьбы с тревогой, которые типичное лечение КПТ, как правило, не включает. Вот некоторые из этих стратегий:

• Навыки осознанности, чтобы научиться жить в настоящем моменте, обращая внимание на свои мысли, эмоции и переживания здесь и сейчас;
• Навыки принятия, чтобы научиться принимать себя, других людей и эмоции, которые вам иногда трудно выдерживать или контролировать;
• Навыки межличностного общения (в основном уверенность в себе), чтобы научиться разговаривать с людьми, уверенно получать то, что удовлетворяет ваши потребности, определять, когда и как попросить о том, чего вы хотите, и отвечать отказом на нежелательные просьбы;
• Навыки эмоциональной регуляции, которые помогут вам определить многие свои эмоции, а не только тревогу, и научиться ими управлять.

ДПТ была разработана доктором Маршей Линехан в Университете Вашингтона, чтобы помочь женщинам-самоубийцам. Однако вскоре д-р Линехан обнаружила, что многие из проходящих лечение женщин-самоубийц имеют множество других проблем. В частности, многие из этих женщин соответствовали критериям ПРЛ (пограничного расстройства личности). Если вы хотите больше узнать о ПРЛ или думаете, что у вас или близкого вам человека может быть это расстройство, обратитесь к книге Alex and Km, The Borderline Personality Disorder Survival Guide: Everything You Need to Know about Living with BPD (2007) (Руководство по выживанию при пограничных расстройствах личности: все, что вы должны знать о жизни с ПРЛ). И со временем ДПТ стала наиболее научно поддерживаемой терапией для людей, которые борются с пограничным расстройством личности (ПРЛ).

Зачастую пограничное расстройство личности (ПРЛ) и тревожные расстройства идут рука об руку. Поэтому многие люди, которые лечились с помощью диалектической поведенческой терапии (ДПТ) от тревожных расстройств, как выяснилось, страдали и от ПРЛ. Тем не менее, помимо того факта, что многие люди с ПРЛ имеют тревожные расстройства, данные свидетельствуют о том, что многие стратегии и навыки ДПТ могут быть очень полезны для решения многих проблем, сопровождающих тревожные расстройства. Например, в ходе исследований было обнаружено, что ДПТ может быть весьма полезной при лечении:

• тревожных расстройств и их симптомов;
• депрессии;
• злоупотребления психоактивными веществами;
• расстройств пищевого поведения;
• травм.

На самом деле навыки, которым обучают в ДПТ, настолько практичны и основаны на здравом смысле, что почти каждый может извлечь из них пользу, хотя бы что-нибудь зная о них.

Краткая история диалектической поведенческой терапии

Во времена, когда д-р М. Линехан начала развивать ДПТ, большинство терапевтов использовали когнитивные или поведенческие методы, чтобы помочь женщинам-самоубийцам. Идея заключалась в том, что, если бы пациенты могли изменить негативные мысли о своей жизни или свои действия (например, увеличивая количество приятных занятий или получая больше социальной поддержки), их жизнь улучшилась бы и они больше не предпринимали бы попыток самоубийства. Однако д-р Линехан обнаружила, что многим пациентам, с которыми она работала, не нравилось, что лечение очень сильно сфокусировано на том, что они должны изменить (например, свои мысли и поведение).

Эти пациенты ощущали, что невербальное послание, которое они получают, состоит в том, что их проблемы являются их собственной ошибкой. Словно если бы вы заблудились в темном страшном лесу, где днем и ночью вас преследовали бы животные, а через какое-то время к вам пришел лесничий и сказал, что, если бы вы подумали раньше, то могли бы здесь и не оказаться. Или, может быть, не так бы расстроились из-за этого, если бы решили думать о проблеме по-другому (например, какая захватывающая игра в погоню!). Поэтому вскоре д-р Линехан пришла к выводу, что нужно найти новые способы показать пациентам, что она принимает их такими, какие они есть, чтобы помочь им принять себя, прежде чем они смогут привнести в свою жизнь значимые изменения. Сначала вы должны перестать избивать себя и признать, что вы не туда повернули и оказались в лесу, прежде чем действительно начнете искать выход.

Основные положения диалектической поведенческой терапии

Обычно диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) является достаточно сложным лечением со многими составляющими, включая индивидуальную терапию, консультации по телефону, консультационную группу терапевта и групповые тренинги для обучения навыкам. Хотя в статьях мы сосредоточимся на навыках, будет полезно узнать и о других аспектах ДПТ.

• Индивидуальная терапия. Индивидуальная терапия в ДПТ имеет форму одночасового сеанса раз в неделю, в течение которого терапевт использует КПТ, чтобы помочь вам достичь важных для вас целей: сократить поведение, долю которого вы хотите уменьшить, справиться с такими проблемами, как депрессия и тревога (кроме того, если необходимо, решить такие проблемы, как злоупотребление психоактивными веществами, расстройство пищевого поведения или поведение самоповреждения), и улучшить отношения.
• Телефонная консультация. Телефонная консультация в ДПТ включает связь пациента с личным терапевтом по телефону (или обмена сообщениями по электронной почте или СМС) в случае необходимости (между терапевтическими сессиями), чтобы помочь пациенту справиться с кризисами или чрезвычайными ситуациями, научиться применять новые навыки в повседневной жизни и решать вопросы, которые возникли в отношениях с терапевтом.
• Консультационная группа терапевта. Эта группа предполагает еженедельные встречи терапевтов ДПТ, во многом похожие на группы поддержки и наблюдения, которые фокусируются на вопросах максимальной эффективности в работе терапевтов с пациентами и борьбы со стрессами, сопровождающими работу терапевта, и на обучении тому, как стать лучшим в своем деле.
• Обучение навыкам ДПТ. Пациенты приобретают практические навыки в области осознанности, межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и стрессоустойчивости на еженедельных групповых занятиях с участием двух терапевтов и от шести до десяти пациентов.

Последний компонент ДПТ (обучение навыкам ДПТ) - это то, на чем мы сосредоточимся. На протяжении большей части статей мы будем фокусироваться на том, как вы можете использовать навыки ДПТ для эффективного решения проблем тревожности и улучшения своей жизни другими способами, например путем увеличения чувства радости и счастья, улучшения своих отношений и достижения важных для вас целей. Четыре набора навыков, которым обучают в ДПТ, следующие:

• Навыки осознанности. Эти навыки помогают научиться обращать внимание на свои переживания здесь и сейчас и жить больше в настоящем моменте.
• Навыки эмоциональной регуляции. Эти навыки помогут вам научиться определять и лучше понимать свои эмоции, уменьшить уязвимость к негативным эмоциям (таким, как тревога) и изучать стратегии, помогающие управлять, принимать или изменять свои эмоции.
• Навыки межличностной эффективности. Эти навыки помогут вам научиться определять свои цели в межличностных ситуациях, а затем, в этом же межличностном общении, выяснять, как удовлетворять свои потребности, просить о том, чего вы хотите, отклонять нежелательные просьбы и улучшать взаимоотношения с другими.
• Навыки стрессоустойчивости. Эти навыки помогут вам справляться с подавляющими эмоциями, мыслями или ситуациями, которые трудно изменить, просчитывать свои возможности в условиях кризиса, использовать отвлечение или самоуспокоение и принимать себя, свою ситуацию и свои переживания такими, какие они есть.

В отдельных статьях мы предоставим вам дорожную карту этих навыков, расскажем, что они собой представляют и как могут помочь. Затем, в следующих статьях, мы поможем вам понять, как использовать эти навыки для решения проблем, связанных с тревогой, например таких:

• Навязчивые мысли и компульсивное поведение;
• Тревога, стресс и напряжение;
• Генерализованное тревожное расстройство (ГТР), беспокойство и руминация;
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);
• Социальные и другие фобии;
• Панические расстройства и агорафобия.

Прежде чем перейти к дорожной карте навыков и рассмотреть навыки более подробно, мы хотели бы вам дать несколько важных советов - что нужно иметь в виду, узнав, как использовать ДПТ для решения проблем тревожности. Знание этих пунктов поможет вам сохранить правильное или наиболее эффективное мышление при изучении навыков.

Равновесие в диалектической поведенческой терапии

Равновесие в диалектической поведенческой терапии (ДПТ) невероятно важно. Равновесие фактически является центральным понятием теории, которая управляет этим лечением: диалектической теории. В своей основе диалектика означает напряжение между противоборствующими силами, например между хорошим и плохим, положительным и отрицательным зарядами, тезисом и антитезисом, правильным и неправильным, холодным и горячим.

В ДПТ противоборствующими силами являются принятие и изменение. Принятие означает позволить своим эмоциям, мыслям и обстоятельствам быть просто такими, какие они есть сейчас, не пытаться их изменить, откорректировать, убежать или избавиться от них. Изменение, напротив, означает коррекцию своих эмоций, мыслей и обстоятельств.

ДПТ в своей основе диалектична, потому что мы всегда стараемся найти в ДПТ эффективный баланс между принятием и изменением. Мы считаем, что для того, чтобы эффективно справляться с эмоциональными трудностями, необходимо уравновесить принятие и изменение. Если вы слишком сосредоточены на корректировке своих эмоций, мыслей и ситуаций, вы можете испытывать проблемы.

Следовательно, диалектика связана с идеей, что в любой ситуации вы можете принять то, что происходит, изменить то, что происходит, или добиться какой-то комбинации того и другого. Задача состоит в том, чтобы выяснить, что вам нужно принять, а что было бы лучше изменить. Это очень похоже на молитву о душевном покое Рейнгольда Нибура, используемую в группах анонимных алкоголиков: нужна мудрость, чтобы узнать разницу между тем, что мы можем изменить, и тем, что не можем, - когда нужно принять, а когда изменить.

В ДПТ, может быть, даже более, чем в других методах лечения, мы проводим много времени, помогая людям найти способы уравновесить принятие и изменение и найти какой-то синтез или комбинацию того и другого, которая будет работать наилучшим образом.

Допустим, вы находитесь в депрессии: проводите много времени в постели, избегаете телефонных звонков, чувствуете пустоту и грусть большую часть времени, с трудом концентрируетесь на чем-либо, а в голове носится много негативных мыслей о себе. Синтез или комбинация принятия и изменения может включать следующее:

• Признание того, что вы в депрессии, чувствуете себя грустным и опустошенным большую часть времени и что вы были и в настоящее время являетесь неактивным.
• Решение постепенно встать и вытащить себя (при помощи кого-то, мы надеемся) из депрессии, понемногу становясь активным, решая какие-то проблемы, которые вас угнетают, и внося важные изменения в свою жизнь.

Вот несколько других примеров такой комбинации синтеза, или баланса принятия и изменения:

• Когда отношения пострадали, вам часто приходится признавать и принимать тот факт (принятие), что вы обидели кого-то и чувствуете вину, прежде чем вы сможете эффективно восстановить отношения (изменение).
• Чтобы справиться с ОКР, вы должны принять, что у вас навязчивые мысли, и работать над тем, чтобы изменить свое повторяющееся, компульсивное поведение (склонность к перепроверке, участие в ритуалах, мытье рук и т.д.)
• Лучший способ изменить симптомы паники — как можно чаще погружаться в свои панические симптомы, наблюдать и переживать (принимать) их, а не пытаться активно их избегать или изменять.
• Иногда лучший способ принять подавляющий стресс из-за того, что нужно сделать слишком много дел, и справиться с ним — изменить задачу, разбив ее на более мелкие и управляемые шаги (изменение задачи).
• Если вы боитесь публичных выступлений, иногда лучший способ пройти через это — принять тревогу и страх, которые вы испытываете, а затем изменить фокус своего внимания, чтобы уделять большую часть внимания аудитории, а не собственным телесным симптомам (возможно, это последнее, что вы хотели бы сделать!).
• Иногда лучший способ справиться с тревогой (например, связанной с финансовыми, межличностными или медицинскими проблемами) — это признать, что вы беспокоитесь о том, что может произойти что-то плохое, улучшить свои навыки в оценке вероятности наступления такого события и изменить или предотвратить то, что вы можете.
• Если вы имеете дело с навязчивыми религиозными мыслями, например о том, что можете оскорбить Бога, надев определенный вид рубашки, иногда лучшим способом освободиться от таких мыслей будет признать, что вы не знаете, что реально может произойти, а затем все равно надеть эту рубашку - специально.

Рис. 2.1. Как сбалансировать усилия по принятию и изменению проблем

Работа над уменьшением реакции избегания

Еще одно предложение, которое у нас есть для вас, - начать работать над уменьшением избегания нежелательных эмоций, мыслей и ситуаций. Как мы обсуждали в статье ранее, слишком частое избегание может стать большой проблемой, когда дело касается тревожности. С помощью ДПТ и через навыки ДПТ вы научитесь нескольким стратегиям, которые помогут вам перестать избегать своих эмоций и мыслей. Дэвид Барлоу, ведущий эксперт в лечении тревожных расстройств, сказал, что одна из самых важных стратегий, которым люди с тревожными проблемами могут научиться, - это перестать избегать своих эмоций. Сейчас вы, должно быть, думаете: ''Да, конечно! Сначала сами попытайтесь каждый день жить с такими напряжением и тревогой, а затем расскажете мне, как бы вы не хотели перестать этого избегать!"

И это совершенно понятно. Когда вы постоянно испытываете действительно некомфортные чувства, вполне естественно желать избегать их и пытаться сделать это. Учитывая все обстоятельства, большинство из нас, за некоторым исключением, просто не хотят чувствовать дискомфорт, а ведь тревога и страх некомфортны!

Например, испытывая тревогу в социальных ситуациях или выступая публично, вы можете избежать ее, держась подальше от людей и отказываясь от любых возможностей выступать перед аудиторией. Эти стратегии помогают в краткосрочной перспективе, и вы, вероятно, чувствуете себя более спокойно и менее тревожно, когда сидите дома, в своей комнате, чем когда находитесь среди людей. Вот почему люди продолжают избегать ситуаций, вызывающих тревогу: делая это, они лучше себя чувствуют в краткосрочной перспективе. Это называется негативным подкреплением: вы продолжаете практиковать такое поведение (остаетесь дома), потому что оно освобождает вас от того, чего вы не хотите (от тревоги).

Проблема состоит в том, что избегание просто подкрепляет страх и беспокойство. Если вы никогда не посещаете вечеринок, не встречаетесь с друзьями или не разговариваете с людьми, у вас никогда не будет возможности узнать, что то, чего вы боитесь (например, унижение или смущение), обычно не происходит или бывает не таким уж страшным, если происходит. Так что страх и тревога сохраняются. Если вместо этого вы прекратите избегать вызывающих беспокойство ситуаций, ваш мозг со временем перестанет нажимать на кнопку паники-тревоги-страха, когда ничего плохого не случается.

Другая проблема, связанная с избеганием, заключается в том, что часто возникает эффект возврата. Этот эффект заметен, когда мысли, которых вы стараетесь избегать, постоянно возвращаются. Так, в некоторых исследованиях было обнаружено, что когда вы пытаетесь подавить свои мысли или избежать их появления, они имеют тенденцию возвращаться с удвоенной силой. Мы знаем, что это несправедливо, но это так.

Подавление или избегание мыслей и эмоций очень напоминает попытку остановить поток людей, проталкивающихся в гостиную через входную дверь. Продолжая наблюдать за ними, удерживая дверь и давя на нее, вы можете на некоторое время удержать поток. Но если вас отвлечет кипящий на кухне чайник или вы пойдете в это время почистить зубы, эти люди просто пройдут через дверь. Точно так же, если вас прервут и вы в замешательстве перестанете пытаться избегать своих мыслей или эмоций, они прорвутся и полностью вас поглотят.

Другой вариант - закрыть дверь, выстроить большую кирпичную стену, закрыть все окна и подъезды в своем доме. Однако проблема с этим вариантом заключается в том, что вы можете не выходить из собственного дома, а мысли и чувства невозможно полностью заблокировать, не блокируя большую часть своей жизни.

И наоборот, если бы вы просто пропускали людей через дверь, один за другим, и действительно смотрели, кто вошел, то смогли бы научиться справляться с ними или, по крайней мере, сталкиваться с ними без особого страха. Это и есть пример принятия.

В заключение

Итак, ДПТ является когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), которая также включает в себя некоторые полезные навыки, дополняющие обычную КПТ. При обучении навыкам ДПТ важно работать над балансом между принятием и изменением своих проблем, особенно когда речь идет о проблемах с тревожностью. Кроме того, важно делать все возможное, чтобы уменьшить избегание эмоций и мыслей и пытаться использовать другие способы совладания - способы, которые не включают в себя избегание.