Ревматизм

История изучения ревматизма

Наиболее ранними и яркими симптомами ревматизма являются острое начало, лихорадка, опухание крупных суставов (локтевых, коленных и так далее), которые не остались не замеченными самим Гиппократом, в чьем наследии встречается, по-видимому, самое древнее описание этого заболевания. Термин же rheumatismos, означающий «течение, выделение жидкости», в 11 в. н. э. то есть во времена поклонения прогрессивной науки перед Гумором, дал римлянин Гален, объяснявший увеличение суставов пребыванием в них болезнетворной воды. И по сей день артрит (воспаление суставов) в сочетании с внезапностью и повышением температуры направляет врача на «ревматический поиск», но не это оказалось главным. Прошло почти 1,5 тысячелетия, прежде чем в 1835 г. французский врач Жан Батист Буйо «узаконил» в медицине остававшееся раньше в тени самое важное проявление заболевания, сформулировав его примерно так: «при всяком остром, множественном, протекающем с лихорадкой суставном ревматизме совпадение с перикардитом или эндокардитом есть правило, закон; несовпадение — исключение». Через несколько лет его соотечественник известный клиницист Е. Лассег оформит эту мысль в афоризм, известный сегодня всем врачам: «Ревматизм лижет суставы, ревматизм лижет плевру, ревматизм лижет даже мозговые оболочки, но он кусает сердце».

Причины ревматизма

Что вызывает поражение сердца до конца не понятно. Выявлена генетическая предрасположенность. Известно, что первой атаке ревматизма часто предшествует стрептококковая инфекция (чаще верхних дыхательных путей). Предполагается, хотя это не доказано, что определенные молекулы «тела» стрептококка (антигены) чрезвычайно похожи на некоторые внутрисуставные и сердечные структуры, и это обманывает иммунную систему: против зловредных микроорганизмов, жирующих в носоглотке, начинают вырабатываться защитные антитела, нападающие не только на врагов, но и «по ошибке» на ни в чем неповинные клетки собственных тканей. Другими словами, ни в сердце, ни в суставной полости стрептококк не обнаруживают, он лишь провокатор, а не участник. Так в нескольких фразах можно представить господствующую гипотезу возникновения болезни.

Течение ревматизма

Но, если пусковые механизмы — все еще предмет дискуссий, то само течение ревматизма, шаг за шагом повреждающего сердце, изучено с тщательностью. Во многом это заслуга крупнейшего российского патологоанатома В. Т. Талалаева, который на рубеже 20—30-х годов прошедшего века проследил весь путь развития морфологических изменений: от мелких бородавчатых воспалительных узелков по краю клапанов до образования на их месте через 5—6 месяцев белесоватых небольших рубчиков, в общем-то никак не мешающих пациенту жить. Подобный исход — результат правильного, быстрого лечения и проведения длительной последующей программы мероприятий по предупреждению новых обострений ревматизма. Но у плохо леченного или недолеченного больного атаки болезни повторяются, и каждый новый приступ ревматической лихорадки снова и снова «кусает сердце». Во время очередного обострения происходит не просто узелковое высыпание на краешках, а распространенное воспаление по всей толщине створок. Они отекают и начинают тереться в местах комиссур, где образуются тромбики, белковые скопления, и вскоре прорастающие через эти наложения волокна соединительной ткани «сшивают» створки клапанов в области их боковых контактов, то есть по комиссурам. В результате после окончания ревматического приступа полное открытие такого клапана невозможно (как это показано на рис. 1 на примере аортального клапана), так как сформировался его приобретенный порок — стеноз.

Рис.1. Ревматический порок сердца

Если адекватное лечение не начать и на этом этапе, новые атаки болезни приведут к развитию пороков и других клапанов. В 1936 г. замечательный российский врач профессор М. П. Кончаловский в своих лекциях по факультетской терапии говорил, что из всех умирающих от сердечно-сосудистой патологии больных, 50% погибает от ревматических пороков сердца. Прошло более 70 лет, и одно из крупнейших в мире руководств по внутренним болезням под редакцией Е. Браунвальда в кардиологическом разделе хранит в себе следующую печальную статистику: ревматизм «остается основной причиной смерти и инвалидизации детей и подростков, проживающих в социально-экономически неразвитых регионах мира».